光学相干断层成像发现经皮冠状动脉介入治疗过程中斑块破裂1例

张志强,尉希清,曹 勇,王明皓

(1.济宁医学院临床医学院,山东 济宁 272000;2.济宁医学院附属医院心内科,山东 济宁 272000)

患者男,68岁,间断胸痛并诊断为不稳定型心绞痛9年、加重1年;糖尿病史10年,9年前接受前降支支架植入术,高血压5年。查体、实验室检查及心电图均未见明显异常。冠状动脉造影:冠状动脉呈均衡型;左主干远段狭窄70%;前降支开口狭窄60%、近段狭窄40%,其内支架通畅,轻度内膜增生,前向血流3级;回旋支远段闭塞,前向血流0级;右冠状动脉近、远段均狭窄70%～80%,前向血流3级; SYNTAX评分31.5。拟行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),将EBU 3.5指引导管插入左冠状动脉口、Anyreach C导丝送至左回旋支远端,选择2.0 mm×20 mm球囊导管以10 atm(1 atm=101.325 kPa)扩张回旋支病变,再将2.0 mm×30 mm药物球囊送至回旋支远段,以8 atm扩张60 s;复查造影显示残余狭窄20%,无夹层,但左主干末端斑块可疑破裂(图1A)。将光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)导管送至前降支,回撤检查发现左主干末端破溃斑块,最小管腔面积0.83 mm2(图1B),斑块负荷大于70%;于病变处植入3.5 mm×18 mm支架,以12 atm扩张10 s、再以18 atm扩张5 s,重复多次后复查造影发现支架膨胀完全,无夹层(图1C);以OCT导管检查显示支架膨胀完全、贴壁良好,支架两端无夹层(图1D)。术中患者无特殊不适。

图1 PCI中左主干末端斑块破裂 A.植入支架前造影图; B.植入支架前OCT图; C.植入支架后造影图; D.植入支架后OCT图 (箭示破裂斑块)

讨论易损斑块和斑块破裂与炎症细胞聚集、炎症介质释放、氧化应激、血管重构及内皮功能障碍等有关,是急性冠脉综合征的重要始动环节;病理学常见大的脂质坏死核心、薄纤维帽伴巨噬细胞浸润。OCT可准确识别斑块成分和微结构,定性或定量分析斑块浅表钙化及新生血管;斑块破裂时,OCT可见特征性纤维帽连续性中断伴空腔形成。PCI常见并发症包括支架内血栓形成、夹层、血管收缩或完全闭塞及再狭窄等。本例PCI术中开通闭塞回旋支后OCT显示左主干发白,提示斑块破裂,最小管腔面积0.83 mm2,SYNTAX评分31.5,为中度复杂病变,较易发生不良心血管事件,于该处植入1枚支架,获得满意效果。