血管造影配准光学相干断层成像引导经皮冠状动脉介入治疗急性冠脉综合征

常 亮,王世佳,梁 鹏,田小超,李拥军

(河北医科大学第二医院心内四科,河北 石家庄 050000)

采用光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)引导支架植入术有助于支架实现最大限度膨胀并减少地理丢失、降低不良事件发生风险。以血管造影配准OCT( angiographic co-registered optical coherence tomography,ACR-OCT)技术可更精确地定位冠状动脉病变部位、优化介入策略。目前将ACR-OCT用于引导介入治疗冠心病的报道尚少。本研究观察ACR-OCT引导经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年6月66例于河北医科大学第二医院接受PCI的ACS患者,男49例、女17例,年龄36～76岁、平均(58.9±10.3)岁;入院次日血肌酐(74.95±14.88)μmol/L,总胆固醇(3.73±1.05)μmol/L,低密度脂蛋白2.26(1.83,2.67)μmol/L;肥胖[体质量指数(body mass index, BMI)≥28 kg/m2]23例,糖尿病史13例,高血压史47例,冠心病史32例,家族史17例,外周血管动脉硬化病史2例,吸烟史16例;治疗后均接受OCT检查。根据引导PCI方式将患者分为数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)组、OCT组及ACR-OTC组,每组均22例:DSA组男15例、女7例,年龄37～76岁、平均(58.8±11.6)岁;OCT组男18例、女4例,年龄37～73岁、平均(58.5±10.7)岁;ACR-OCT组男16例、女6例,年龄36～72岁、平均(59.3±8.9)岁。纳入标准:①年龄18～80岁;②无PCI禁忌证,6个月内无大手术史,无脑出血、消化道出血史;③需要治疗的病变血管节段不超过2个且最长径≤40 mm;④OCT成像质量良好。排除标准:①治疗中出现心源性休克、严重心律失常;②胸痛时间管理紧迫;③目标血管既往行支架植入术或冠状动脉搭桥术;④左主干病变或冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO);⑤充血性心力衰竭,左心室射血分数小于40%;⑥罹患肿瘤、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等,或心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肥厚型或限制型心肌病、心肌炎、心内膜炎等,以及自身免疫性疾病、出血性疾病及严重创伤等。治疗前患者或家属签署PCI及OCT检查相关知情同意书。

1.2 DSA、PCI及OCT检查 采用Philips FD 20 C臂DSA机经桡动脉入路行多体位冠状动脉造影;以雅培OCT Optis Mobile系统及Lightlab Imaging DragonflyTMDUO成像导管行OCT并获取OCT-ACR。造影明确病变血管后,于导丝引导下将指引导管送至冠状动脉开口,将指引导丝送至靶血管远端,以半顺应性球囊行靶病变球囊扩张,之后植入药物洗脱支架。治疗结束后复查靶血管OCT或ACR-OCT。见图1。

图1 ACR-OCT引导PCI治疗右冠状动脉病变 A.右冠状动脉病变远端支架着陆区; B.右冠状动脉病变近端支架着陆区; C.右冠状动脉病变支架远端; D.右冠状动脉病变支架近端

1.3 图像分析 参照文献[1]方法测量病变血管最小径及狭窄面积百分比(狭窄程度)等;观察病变段斑块性质和特征,以及PCI后即刻支架贴壁情况、有无地理丢失、血管夹层、血肿及支架膨胀率等。

1.4 观察指标 主要研究终点为严重支架边缘夹层(夹层范围≥60°和/或长度>3 mm)及支架外地理丢失;次要研究终点包括非严重支架边缘夹层、支架膨胀不良(支架近/远端最小面积小于参考血管横截面的90%)及支架贴壁不良(支架梁距血管内膜>0.2 mm);其他指标包括操作时间、对比剂用量、住院时长、支架长度、支架最大径、支架数量、透视时间及曝光剂量。针对支架两端分析主要及次要研究终点(n=44)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,组间行两独立样本t检验;以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料,分别以Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验进行多组间及两两组间比较。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 3组靶血管病变差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 组间靶血管病变特点比较

2.2 首要研究终点 ACR-OCT组未见严重支架边缘夹层;两两比较,ACR-OCT组支架外地理丢失发生率明显低于DSA组和OCT组(P均<0.05)。见表2。

表2 组间主要研究终点比较(处)

2.3 次要研究终点 组间两两比较,OCT组和ACR-OCT组支架膨胀不良及支架贴壁不良发生率均明显低于DSA组(P均<0.05)。见表3。

表3 组间次要研究终点比较[%(处)]

2.4 其他指标 组间两两比较,操作时间、透视时间、曝光剂量、对比剂用量、支架数量、支架最大径、支架长度及住院时长差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 组间其他指标比较

3 讨论

欧洲经皮心血管介入协会[2]指出,对胸痛、心电图存在明显变化及生物学指标升高而冠状动脉造影无异常/模糊不清/疑似存在罪犯血管患者,必须行OCT或血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)检查。2018年欧洲心脏病学会发布的心肌血运重建指南推荐以OCT分析导致支架内再狭窄的支架相关机械性问题(推荐级别Ⅱa,证据等级C),并将OCT用于优化冠状动脉支架植入术(推荐级别Ⅱa,证据等级B)[3]。治疗ACS前,OCT有助于识别犯罪斑块、评估病变形态以指导临床制定病变处理方案、确定支架着陆区,进而精准选择球囊和支架型号:发现存在大量纤维性或富含脂质斑块时,可采用适当型号球囊进行预扩张或直接植入支架;而对中、重度钙化病变,则应考虑行非顺应性球囊预扩张、采用切割或棘突球囊、行动脉粥样硬化旋切术或血管内碎石术[4]。结合三维数据多平面重建,OCT软件提供的动脉二维管腔图像可再现冠状动脉轮廓,有助于计算ACS病变长度及管径,并自动推荐市售药物洗脱支架的长度及直径;PCI后复查OCT可观察血管内侧夹层和壁间血肿[5]。PCI后支架贴壁不良增加血栓形成风险。血管内超声显示PCI后支架贴壁不良发生率为15%,而相应OCT观察结果则显示这一数字可高达50%,主要原因在于OCT具有较高分辨率、管腔冲洗和自动检测错位支架能力[6]。

既往研究[7]显示,相比单纯血管造影,OCT引导PCI治疗ACS效果更佳。曹成富等[8]观察OCT引导介入治疗冠状动脉钙化性病变的价值,发现OCT可准确显示斑块钙化;对于严重钙化斑块,可利用OCT引导以棘突球囊或行旋磨等预处理。针对冠状动脉钙化的研究结果[9]显示,利用OCT可根据狭窄段血管远、近端横截面积计算其狭窄程度,以适当选择支架。有学者[10]根据OCT检查结果将ST段抬高型心肌梗死患者分为斑块破裂组和斑块侵蚀组,发现2组罪犯斑块负荷程度及预后均不同,提示OCT有助于进行临床危险分层、指导精准化治疗。此外,通过OCT还可全面评估冠状动脉支架内再狭窄,以优化、指导血运重建[11]。

ACR-OCT有助于进一步减少人工配准冠状动脉造影与OCT的误差[12]。ACR可避免较严重的支架定位不匹配、降低支架边缘夹层发生率[13],有助于快速识别扩张不足支架节段并有针对性地进行后扩张,从而避免不必要的过度后扩张,尤其支架边缘处过度后扩张,后者可致边缘夹层[14]。本研究中,DSA组与OCT组支架外地理丢失及支架边缘夹层发生率均无显著差异,但OCT组支架膨胀不良及支架贴壁不良发生率均明显低于DSA组;ACR-OCT组未见严重支架边缘夹层,且支架外地理丢失发生率明显低于其他2组;组间两两比较,操作时间、透视时间、曝光剂量、对比剂用量、支架数量、支架最大径、支架长度及住院时长差异均无统计学意义,即ACR-OCT引导PCI治疗ACS并未额外增加对比剂用量和操作时间等。

综上所述,ACR-OCT引导PCI治疗ACS的安全性优于单纯血管造影或OCT,且不增加操作时间、对比剂用量及住院时长等。但本研究样本量较小,有待累积更多病例深入观察。