经肘前方入路在MasonⅡ型及Ⅲ型桡骨头骨折手术治疗的临床应用

连霄 陈庆铖 潘旭伟 毛新江 邱健 曾云记

桡骨头骨折是成人常见肘关节骨折，约占肘关节骨折的1/3，全身骨折的3%［1］。虽然对于桡骨头骨折的治疗方案一直以来有争议，但在过去的几十年中，桡骨头被认为是肘关节的重要稳定结构［2］，目前临床对于Mason Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治疗趋势是手术治疗［3］，以利于患者早期进行功能锻炼，降低创伤性关节炎的发生率。作者采用经肘前方入路治疗Mason Ⅱ型及Ⅲ型桡骨头骨折16 例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年7 月至2021 年10 月本院采用肘前方入路治疗桡骨头骨折16 例患者的临床资料，男12 例，女4 例；年龄23~58 岁；左侧5 例，右侧10 例，双侧1 例。致伤原因：跌倒伤14 例，高处坠落伤1 例，车祸伤1 例；合并尺骨冠状突骨折及肘关节脱位2 例；合并尺骨鹰嘴骨折1 例；合并其他部位骨折3 例。未合并有肘关节周围血管神经损伤。术前常规行肘关节正侧位片、肘关节CT+三维重建检查，根据Mason 分型，Mason Ⅱ型13 例，Mason Ⅲ型3 例。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢置放于小方桌上，上臂上止血带。取肘前侧入路“S”形切开皮肤，皮肤切口始于肘部褶皱桡侧上二横指，曲线经过肘部皱褶，止于远端尺侧缘，显露下方的皮下组织及肱二头肌腱膜，垂直切开腱膜纤维。在切口内侧，可以看到肱桡肌和肱肌肌间隙。将肱桡肌牵向外侧，肱肌及桡神经牵向内侧，显露肘关节前方关节囊，切开关节囊显露桡骨头，桡骨头大都有塌陷移位，用克氏针及微型骨膜剥离器行骨折复位。桡骨头骨折大都适合加压螺丝固定；若骨折块粉碎，甚至部分缺损，但有较大骨块，可以选择钢板支撑；若骨折粉碎且无大骨块，可考虑行桡骨头置换术。本组患者中有14 例使用加压螺钉内固定，1 例使用微型钢板固定，1 例行桡骨头置换。术中常规检查肘关节内翻，外翻及向后方的稳定性，且通过屈伸肘关节及旋转桡骨头检查关节间隙是否残留碎骨块。术中透视骨折对位情况及内固定或假体位置满意后，冲洗，缝合。

1.3 术后处理 术后常规使用关节角度可调支具固定制动3 周，第1 周肘关节支具固定在屈肘90°，行前臂握力肌肉锻炼，第2 周始肘关节角度锁扣开放，行肘关节屈伸及旋转功能锻炼，3 周后拆除支具，积极主动与被动功能锻炼（屈伸肘，前臂旋前，旋后等），3 个月内避免行肘关节支撑负重等活动。术后1、2、3、6、12 个月时交替摄肘关节标准正、侧位X 线片及CT 三维，观察骨折的愈合情况。

2 结果

本组患者均获得11~28 个月随访，均未发生异位骨化、神经损伤、肘关节瘢痕挛缩、内固定松动及断裂等并发症，影像学愈合时间为12~16 周。在最后一次随访中，肘关节平均屈曲123.0°（110°~135°），平均伸直5°（0°~10°），前臂旋转活动度平均旋前84.5°（80°~90°），平均旋后85.0°（80°~90°）。Mayo 肘关节功能评分［6］为86~96 分，其中优13 例，良3 例，优良率100%。

3 讨论

桡骨头是构成肘关节的一个重要骨性结构，也是维持肘关节外旋、外翻和轴向稳定性的重要结构［4］。解剖学研究表明，桡骨头并不是完全的圆形，而是具有细微的偏移变量［5］，其头部凹陷，接近圆形的关节面中有280°与尺骨桡切迹相连，并被厚透明软骨覆盖，而其余部分覆盖的软骨则较薄［6-7］。桡骨头在肘关节的力学传递中起着重要作用，在前臂处于旋转中立位时，长轴与尺骨上端的桡骨切迹垂直［8］，是前臂旋转活动的重要结构，当肘关节处于伸直位时，桡骨头可以传递达90%的体质量［9］。桡骨头形态学的这些特点可能对生物力学产生影响，O'DRISCOLL 等［10］认为在摔倒时，肘关节常同时承受外翻力和外旋力，且在摔倒过程中，上肢成为重心支撑点，在倒地过程中身体将会对桡骨小头施加轴向应力。因此，外翻、外旋和轴向三重应力的组合引起桡骨小头前外侧和前内侧象限的骨折。van LEEUWEN 等［10］研究证实桡骨头骨折大多发生在前内象限和前外象限，表明桡骨头的前方更易发生骨折。

由于桡骨头骨折属于关节内骨折，治疗必须符合解剖复位的要求，良好的手术显露和确切的内固定是必要的。理想的手术方式应该尽量减少软组织的剥离，同时能得到骨折端的良好显露，为骨折的复位操作以及内固定的放置提供有利条件［11］。桡骨头骨折目前临床上使用最广泛的切口通常有两个，一个是经肘肌和尺侧腕伸肌之间的Kocher 入路［12］，另一个是经桡侧腕长伸肌和指总伸肌间的Kaplan 入路［13］。这两个切口本质上都是肘关节外侧切口，而桡骨头常见骨折为前内象限和前外象限，如骨折发生在前内象限，外侧切口则很难实现直视下复位和垂直骨折线的前后位内固定，Kocher 入路并不适用于所有的桡骨头骨折［14］。肘前方入路经肱二头肌与肱桡肌之间进入，切开肘关节囊前壁就能完整显露桡骨头前方，可直视下复位，实现前后位垂直的坚强内固定。肘关节的活动度为旋前或旋后80°~90°，肘前方入路除了能清晰显露桡骨头前方180°范围，还能通过旋前或旋后肘关节实现桡骨头360°显露。肘前方入路具有创伤小，显露范围大，内固定确切等优势，且该切口并未显著增加切口相关并发症的风险［15］。本组患者中有1 例施行桡骨头置换术，桡骨头与桡骨颈在同一轴线上，桡骨粗隆处与桡骨干呈15°［16］，行桡骨头置换时假体也需与桡骨干成角插入桡骨髓腔，而肘前方入路因有肱骨小头阻挡，插入桡骨头假体时较为不便，易造成桡骨皮质劈裂骨折，作者不推荐经肘前方入路行桡骨头置换术。

目前临床上常见的内固定方法有微型钢板、克氏针以及空心加压螺钉等。对于骨折块较多，特别是塌陷、骨缺损比较明显的骨折，使用钢板固定显然是较好的选择，其具有类似排钉技术重建桡骨头的关节面高度，还能对侧方的骨块起到阻挡钢板的作用。但钢板也有较多缺点：①钢板必须放在安全区，而大部分桡骨头骨折发生在前内及前外侧；②钢板上螺钉角度相对单一，在一些粉碎的骨折螺钉把持力不够容易形成切割［17］；③周围软组织刺激［18］。克氏针在固定骨块时具有角度灵活，不受安全区限制的优势，但也常发生克氏针退针和变形、切割等。作者使用最多的方式是空心加压螺钉，加压螺钉几乎可以从任何角度固定骨块，适合各种骨折线，同时可以做埋头处理，不受安全区的限制，同时使用2~3 枚加压螺钉多方向交叉固定，能达到较强的支撑作用。有学者认为加压螺钉固定异位骨化的发生率明显低于钢板固定，前臂旋转功能也优于钢板固定［19］。蒋广达等［20］研究认为，应尽量使用螺钉固定而避免使用钢板。

作者应用肘前方入路，通过肱桡肌和肱肌肌间隙进入，将肱桡肌牵向外侧，将肱肌牵向内侧，桡神经也一起轻柔牵向内侧，此时可以清晰显露肘关节前方关节囊，切开关节囊后可直接显露桡骨头，直视下复位骨折块并固定。该切口除了需切断肘正中静脉之外，无需游离显露血管，桡神经深浅支均处在直视下，不易损伤，显露时，可将肘关节微屈曲20°~30°，减小肘前方血管神经束的张力及拉钩牵拉张力。前方切口不仅可以广泛显露桡骨头的前方骨块［21］，还能通过旋前及旋后肘关节，完整显露整个桡骨头全貌，为骨折的复位及固定提供良好的基础。作者认为肘前方切口能清晰找准肌间隙，做到仔细分离显露，轻柔牵拉，神经血管均做到直视下操作，可最大限度减少并发症的发生，本组患者均未出现血管神经损伤、异位骨化以及瘢痕挛缩等。

采用肘前方入路治疗桡骨头骨折，软组织剥离少，桡骨头显露范围大，直视下复位及固定重建，内固定方向选择更优化，可在坚强内固定的前提下更早恢复肘关节的功能及稳定性，因此采用肘前方入路可以较好完成大部分Mason Ⅱ型及Ⅲ型桡骨头的内固定手术，为临床医师在治疗桡骨头骨折时提供了更多的选择。