浙江省非典型抗精神病药物所致代谢综合征中西医结合诊疗专家共识

浙江省中西医结合学会精神疾病专业委员会

非典型抗精神病药物的一个重要副作用是代谢问题，代谢综合征已经成为非典型抗精神病药物的主要副作用之一，给患者带来各方面的不适反应以及显著影响治疗依从性和长期安全性，也是精神科医师面临的主要临床问题。代谢综合征一旦发生，处理起来有一定困难。浙江省中西医结合学会精神疾病专业委员会专家组对此问题尤为关注，提出中西医结合治疗非典型抗精神病药物引发代谢综合征的处理建议，通过循证分析，结合临床实践，总结非典型抗精神病药物引起代谢综合征的中医证型、诊断标准和中西医结合的处理共识，建立了浙江省非典型抗精神病药物引发代谢综合征的中西医结合治疗专家共识。以利于临床治疗和有效处理该类问题。

1 非典型抗精神病药物相关代谢综合征的发生率

在精神科治疗中，精神分裂症和双相障碍是应用非典型抗精神病药物最多的精神疾病。但非典型抗精神病药物会引起代谢综合征［1］。作为一组代谢紊乱性疾病，其主要是指血糖和血压升高、体质量增加或肥胖以及血脂升高而形成的代谢障碍。精神疾病是高发人群［2］。双相障碍之躁狂、混合发作、快速循环几乎均需要联合非典型抗精神病药物。中国双相障碍住院患者代谢综合征患病率为33.0%［3］，其中49.0%符合腹型肥胖、41.0%符合高甘油三酯血症、39.0%符合高血压标准［2］。服用非典型抗精神病药物者达47.5%，其中服用氯氮平51.4%，服用奥氮平39.8%，服用奎硫平39.4%，服用利培酮35.0%［3］。

精神分裂症也是代谢综合征高发群体，其患病率是普通人群的2~3 倍［4］。其发生率为32.5%~42.7%，其中腰围增加者为39.0%，血压升高者为45.9%，高血糖者为58.3%，高脂血症者为55.1%。不同非典型抗精神病药物对代谢异常的影响与双相障碍几乎相似。

2 中医对代谢综合征的认识

代谢综合征是近年来西医提出来的病名。中医学无对应名称。从中医角度，代谢综合征主要病机为本虚标实，正虚以脾肾气虚为主，实邪则可归纳为肝郁、痰浊、瘀血、毒邪［5］。脾肾气虚，则脾失健运、肾失蒸腾加之肝失疏泻，气血津液代谢失常，瘀血痰浊、毒邪内生。血液鼓动无力，膏、浊、痰、瘀内蕴，代谢综合征则发生。中医归之为肥胖、腹满、消渴、胸痹、眩晕等范畴。

代谢综合征中医病机发展过程用“郁、热、虚、损”四个阶段来概括其从未病到已病，从潜证到显证整个过程，其中证型则以肝胃郁热、痰湿瘀滞、痰热互结、气阴两虚为常见，其中前3 型在临床更为常见［6］。将这些证型与现代生物学指标相关，其中痰湿瘀滞者体质量指数（BMI）增加，肝胃郁热者收缩压偏高明显，痰热互结者与急性反应蛋白（CRP）相关，其中普遍都有血脂、血糖的增高［5-6］。

3 代谢综合征的中西医评估

病患发生代谢综合征之前，在服用非典型抗精神病药物的过程中，应该定期监测腰围、BMI、血压、空腹血糖和血脂。有时还需要更多指标，如餐后血糖、糖化血红蛋白、葡萄糖耐量试验、胰岛素抵抗等指标，以利于针对性选择药物治疗。

患者一旦发生抗精神病药物引起等代谢综合征，需从中医角度中医证型评估和诊断，以利于中医辨证施治。辨证施治不仅可以改善代谢综合征，还可以改善某些精神症状，如焦虑抑郁［7-8］，充分体现中药的增效解毒作用。（1）痰湿瘀滞［9-10］：主症：体胖腹满、食多，舌体胖或有齿痕，苔白腻。次症：不耐疲劳、心烦失眠、倦怠乏力，纳呆便溏，脉象铉或略滑。（2）痰热互结［9-10］：主症：形体肥胖、腹部胀大、口干舌燥、心烦口苦，便结，舌质黯，有瘀斑，苔黄腻。次症：头身困重、四肢倦怠、胸胁刺痛、五心烦热、盗汗，腰膝酸软，脉铉或沉涩、铉滑。（3）肝胃郁热［11］：主症：胸胁胀满，脘腹痞满，面色赤红。次症：腹部胀大、心烦易怒，口干口苦，大便干、小便色黄，舌红苔黄，脉铉数。

4 非典型抗精神病药物相关代谢综合征中西医结合治疗原则

非典型抗精神病药物相关代谢综合征应做好预防，针对相关危险因素做好全病程管理，其中非典型抗精神病药物的选择甚为重要，奥氮平、氯氮平引起代谢综合征的可能性较大［12］，奥氮平比齐拉西酮更易引起体质量增加、血糖升高和糖化血红蛋白增高［13-14］，因此应该选择对糖脂代谢和体质量影响较小的药物，如阿立哌唑、齐拉西酮、氨黄必利、鲁拉西酮等药物［4］。非典型抗精神病药物引起代谢综合征后，也可以应用西药干预，如二甲双胍，但更为重要的是生活方式和饮食结构的改变，同时联合中西医结合的干预方式更佳。中西医结合干预的流程、原则和方法主要是以下几个步骤：首先确定代谢综合征的存在与临床表现，再进行中医病机分析和中医辨证，确定其中医证型。随后才可以进行中医药的干预，包括中药、针灸及其他中医药治疗方法的应用。

5 中医辨证施治

5.1 辨证施治 （1）痰湿瘀滞：治则祛痰化湿，理气化痰［5-10］。可以应用六郁汤加减，这是浙江中医学派的典型代表方剂［15］，其组分分别是半夏、栀子、香附、枳实、苍术、陈皮各6 g，川穹、茯苓、砂仁各15 g，甘草6 g，浓煎80 mL，1 剂/d，2 次/d。（2）痰瘀互结：治则祛痰化瘀，理气化痰［9-10］。可以选择二陈汤合桃红四物汤加减，其组分是陈皮、半夏、桃仁、红花、当归各12 g，茯苓、川穹、赤芍、生地黄各15 g 浓煎80 mL，1 剂/d，2 次/d。（3）肝胃郁热［11］：治则开郁行气，解郁清热，大柴胡汤加减。其组分是黄连30 g，黄芩30 g，大黄6 g，山楂30 g，桑叶30 g，荷叶30 g，白芍30 g，枳实15 g，姜半夏10 g，干姜6 g，柴胡10 g。浓煎80 mL，1 剂/d，2 次/d。（4）其他：①宁神温胆汤是在温胆汤的基础上加酸枣仁、石菖蒲，其组方为酸枣仁、石菖蒲各12 g，半夏、竹茹、枳实、陈皮各10 g，茯苓30 g，甘草6 g，24 周治疗可以显著降低瘦素、脂联素、血糖以及BMI［16］，也可以用于精神分裂症阴性症状的改善［17］。②荷叶降脂汤用于代谢综合征伴高尿酸血症患者，其组方为荷叶30 g，水蛭6 g，制黄精30 g，制首乌30 g，地肤子30 g，蒲黄9 g，泽泻12 g，1 剂/d，不仅可以明显降低血脂等相关指标，还可以明显降低尿酸［18］。③平胃散合四逆散：其组方为柴胡6 g，白芍12 g，枳实6 g，苍术9 g，厚朴9 g，陈橘皮9 g，甘草3 g，浓煎100 mL，2 次/d，疗程4 周，也可用于气滞湿阻型代谢综合征［19］。

5.2 埋线疗法 3 次埋线疗法为1 个疗程。第1 次取穴关元穴旁开3 寸、肾俞、梁丘、三阴交、腹四针（天枢、中脘、关元）；第2 次取穴脾俞、天枢、血海、地机、气海；第3 次取穴胃俞血海、地机、气海。并选择辨证配穴，每次埋线10 d。可以明显改善代谢综合征相关指标［20］。埋线加西药降糖、降脂、降压，治疗效果更好［21］。

5.3 药蒸疗法 浙江畲族特有药材食凉茶（畲药）20 g，不梨（畲药）20 g 与中药白术20 g，泽泻20 g，枳实20 g，决明子20 g，厚朴20 g，番泻叶10 g 混合打粉沐浴熏蒸，30 min/次，1 次/3 d，10 次为1 个疗程，对女性代谢综合征有较好效果，联合生活方式干预效果更佳［22］。

5.4 针灸疗法 循证医学证据由于针灸的特殊性，难以模拟双盲法，其证据受一定影响［23］，但是，临床上的研究有效，特别对于肥胖效果明显［24］，一般情况下，常选用的穴位有天枢、中脘、大横、足三里、关元、气海、三阴交、丰隆、水道和水分［25］。如果联合经络推拿效果更为理想，特别针对奥氮平引起对肥胖效果明显［26］。

5.5 推拿治疗 经络推拿具有疏通经络、激发气血运行、促进代谢产物排放的功能，最终促进阴阳平衡。推拿方法是卧位情况下，按照手阳大肠经-足阳明胃经-足太阴脾经-足太阳膀胱经的顺序，每条经络各推拿6~8 min，全程共推拿30 min，1 次/d，连续5 d 间隔休息2 d，10 d 为1 个疗程，连续4 个疗程，对奥氮平引起的肥胖有效［26］，推拿联合针灸效果更好［11］。

6 护理与康复

护理干预在住院患者代谢综合征的预防中十分重要，特别是针对服用可能增加体质量的药物时，这种干预尤为重要，包括患者对健康教育、饮食结构调整以及适当运动监督［27］，做好这些护理干预，可以明显降低代谢综合征的相关指标。还可以联合睡眠管理、心理护理以及定期监测相关指标更为有效［28］。

在社区，也可以对出院患者进行有效的代谢综合征监控和管理［29］，其模式称为“分层递进式”模式，这不仅预防未病代谢综合征患者，还可以对已病代谢综合征患者进行监护，能够明显降低代谢综合征的发生、提高代谢综合征的康复。该模式针对一般人群、代谢综合征高危人群、代谢综合征人群进行不同的干预措施病纳入社区康复管理，明显降低代谢综合征并发症，提高康复水平。

对于长期住院患者不仅需要预防代谢综合征的发生，更需要对已伴有代谢综合征患者的康复治疗，包括饮食控制、生活调摄，但更重要的是心理干预、认知康复、生活技能康复和社会技能康复，这样不仅可以提高患者的生活质量，更重要的是降低代谢综合征的相关指标，促进患者的全面康复［30］。

执笔者：孙峰俐（浙江省立同德医院）

通信作者：金卫东（浙江省立同德医院）

参与制订者：孙峰俐、徐松泉、邢葆平、金卫东（浙江省精神卫生中心、浙江省中医药研究院、浙江省立同德医院）；李国荣、林勇、周勇（浙江省嘉兴市康慈医院）；范卫星、吕望强（浙江省金华市第二医院）；唐建良（桐乡市第一人民医院）；钱敏才、沈鑫华（湖州市第三人民医院）；蒋新新（绍兴市第七人们医院）；高静芳（浙江中医药大学附属第一医院、浙江省中医院）；陶明（浙江中医药大学附属第二医院）；谢健（浙江大学附属杭州市第一医院）；周波、兰智勇（衢州市第三人民医院）；朱锐明（浙江省义乌市中医院）；吴向平、高树贵（浙江省宁波市康宁医院）；唐伟（温州康宁医院）；陈炜（浙江大学邵逸夫医院）；张丽娜（浙江大学医学院附属精神卫生中心、杭州市第七人民医院）