公立医院精细化经济运行管理实践与思考

黄烽峰 南宁市武鸣区妇幼保健院

2020年新冠肺炎疫情全球蔓延，严重冲击了正常的生活秩序并连带引发了多方面的影响，公立医院工作人员作为抗疫防疫活动的主力军之一，担任着“时刻准备”的使命和召唤。疫情期间公立医院精细化经济运行管理是医院发展的必然要求，更是时代发展的趋势，因此，在大环境下公立医院精细化经济运行管理探析是十分有必要的。本文将从应急预案、预算管理、成本管理、绩效管理等方面探讨医院精细化经济运行管理的实践与思考。

一、疫情对公立医院经济运行的影响

以广西南宁市FY医院为例，对其2019—2020年经济运行部分指标进行调查分析，通过工作量、收入、支出、结余等数据对比，可以看到公立医院在新冠疫情影响下的经济运行情况。

首先，医院就诊人数下降。2020年FY医院门急诊总人次、出院总人数、床位使用率较2019年呈断崖式下降，其中床位使用率下降最为明显，下浮25%。疫情期间，各级医院全力以赴抗击疫情，投入大量人员参与疫情防治工作，加上增设过渡病房等防止院内感染等举措，使得原本就有限的医疗资源更加紧缺。其次，由于患者对疫情的恐惧心理等原因，也是导致门急诊总人次、住院总人数下降的原因之一，使医院经济运行出现困难。另外，医院总收入下降明显。2020年FY医院总收入较2019年下降7%，医院经济收入出现负增长。由于医院业务量的下滑，导致业务收入锐减。再次，医院运行成本超出预算，总体收不抵支，经营陷入困难。在医院总收入大幅度下降的同时，医院成本支出因为刚性约束的影响并未出现大幅度下降，以FY医院为例，总收入下降了7.18%，而总支出支下降1.10%，从2019年的收支正结余到2020年的收不抵支出现负盈余。

从全国公立医院范围来看，2020年1—9月门急诊人次较上年同期下降18.5%，出院人数较上年同期下降16.5%，总收入较上年同期下降4.5%，收不抵支医院数量为3 837个，占全部公立医院42.3%。

为了配合国家全力打赢抗疫防疫攻坚战，公立医院需要无条件地支持和服务政府规定，做好疫情防控工作，随着资源的不断投入，医院的成本开始出现增加，针对疫情患者需要无条件救治导致公立医院承担较大的医疗成本，公立医院经济运行受到明显的影响，流动资金周转出现较大的困难，同时也给公立医院经济运行带来了严峻的挑战，很多医院的经济运行基本上处于入不敷出的状态。

二、目前公立医院经济运行管理存在的问题

首先，医院预算管理体系缺乏应急预算管理机制。以FY医院为例，2020年年初总收入预算为1.41亿元，总支出预算为1.34亿元，预计收支结余为700万元。受疫情影响，2020年年终医院总收入完成1.22亿元，总支出完成1.28亿元，收支结余为-593万元，疫情严重影响了预算目标的完成。当突发公共卫生事件时，在人员、设备、物资等方面都要求医院快速地做出相应配置，以应对突发事件。因缺乏相应应急预案，医院未能及时地对预算总目标进行相应调整，导致预算的完成情况与目标严重偏离，更为精细化的财务管理机制特别是应急预算管理更显得重要。

其次，医院管理者对成本管理重视程度不高。2020年各级公立医院投入大量人、财、物，付出了巨大的成本抗击疫情。加上医院为了防控要求，关停了部分门诊及病区，但固定资产折旧等刚性成本没有减少，反而因疫情防控支出、人员经费支出等变动成本有所增加。加上医院管理者不重视成本管理，开始出现成本失控的现象。

再次，绩效分配方案未对抗疫一线人员进行倾斜。由于分工不同、工作强度与风险各个岗位不尽相同，基于按工作量分配的传统绩效管理方案，无法打破原有的科室界限进行公平分配。疫情的影响使得传统绩效管理方案已不适应环境的变化，公平性成为了绩效管理的难点，没有体现向一线防疫人员倾斜的行之有效的方案，更细化的、个性化绩效管理方案呼之欲出。

最后，医院发展遇到瓶颈。从长期影响看，如果疫情等不确定因素持续存在，部分医院可能会出现因资金缺口进一步扩大而出现资金链断裂的风险。医院探索新发展模式，努力弥补线下的缺口，探索线下线上相结合互联网就医新模式势在必行。

三、医院经济运行中精细化管理的必要性

鉴于以上公立医院在经济运行管理上存在的问题，医院必须在预算管理、成本管理、绩效管理等发面更加规范化、精细化、个性化，才能可持续、高质量发展。同时国家在宏观政策上为医院精细化管理提供了支持：2020年底，国家出台了《公立医院全面预算管理实施办法》，推进全面预算的落实，推动医院预算管理的科学化、规范化；2021年1月，国家卫健委联合中医药管理局出台《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发[2020]31号)，进一步引导医院向高质量发展转变管理模式，提升医院运行管理精细化、信息化的水平；2020年6月，国家卫健委联合中医药管理局印发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫财务函[2020]262号)，以达到推动医院经济运行管理精细化的目标。

四、疫情后时代精细化管理的建议

(一)提高风险意识，制定应急方案

公立医院必须要从医院的长期发展战略角度出发，进一步了解公立医院在疫情期间面临的主要困难，切实地了解公立医院的实际痛点，针对公立医院面对的各种疫情风险制定应急方案。以FY医院为例，除了在医疗、人员方面制定应急预案之外，在财务管理方面制定出更精细的应急方案，以应对未来可能出现的突发事件。FY医院制定了紧急预案，并组建了应急财务管理小组，制定财务工作应急方案，通过明确各组员的岗位职责，新增远程办公、移动审批等信息化手段，确保突发事件发生时，医院财务工作正常运行。在突发公共卫生事件时能够快速地启动应急预案，既能保证疫情得到有效的控制，又能保证医院正常的医疗秩序不受影响，或者将影响程度降到最低。

(二)强化全面预算管理

全面预算管理要求医院由较为粗犷的模式转变为更精细化的全面预算管理模式。医院通过建立院级、归口科室、业务科室三级预算管理体系，充分考虑类似疫情等不确定性因素的影响，更加合理地制定医院预算总目标。首先，医院成立预算管理委员会。FY医院在编制2021年预算时，成立了预算管理委员会，成员由院领导班子、归口职能科室、临床业务科室三部分组成，建立了院级、归口科室、业务科室三级预算管理体系，全面把控预算管理工作，迅速地对影响预算完成的内外部因素做出反应，及时调整预算方案，重新整合医院资源，提高医院预算总体目标的准确性。其次，医院需要启动应急预算管理机制，根据疫情防控的要求紧急编制或调整收支预算，特别是疫情防控物资、一线防控人员经费、核酸检测能力建设、发热门诊假设等方面的预算，启动快速审批流程，避免因可行性研究、招投标论证、重大事项决议、采购审批等不顺畅或流程耗时过长等问题导致审批不及时而影响疫情防控工作的正常开展。再次，医院要更深层次地推进业务财务相融合。财务人员更加深入了解医院的各项医疗业务，才能将医院的经济运行与医疗业务更好地融合，利用财务数据助力医院业务发展，提高预算编制能力，使预算更加合理准确。

(三)加强成本管理，降本增效

成本控制是公立医院精细化经济运行管理途径之一。考虑财政对公立医院加大投入的可能性变小，公立医院需要积极主动加强成本管理。首先，医院要提高全员意识，制定降本增效指导原则，并分科室进行宣贯培训，并对降本增效的实施情况进行定期统计，对重大贡献的科室进行合理的表扬和奖励。其次，加强全成本核算。医院应进一步建立健全全成本核算管理体系，从多层面多角度进行成本分析和控制。例如，FY医院通过对医院住院量排名前十的病种分析，分析药品卫材的占比，进一步评估其使用的合理性，为制定药品耗材使用标准提供了有力保障。同时分析检查化验的构成比例，避免了不合理检查、过度检查的发生，并引导临床科室通过开展新技术或特色诊疗手段来提高科室业务收入。再次，构建更精细化的成本管理机制。FY医院制定了《医院办公用品定额管理办法》，根据各科室的业务特点和人员构成，制定了定额标准，通过全员参与过“紧日子”。截止到2022年10月，FY医院全院办公用品领用量较去年同期相比下降了20.91%。FY医院通过多种方式培训出一批具有成本管理意识及经济运行管理意识的中层干部，为医院构建全成本管理体制奠定了坚实的基础。

(四)细化绩效分配方案，制定个性化绩效

面临新形势，医院要出台一套符合医院内部管理需求和适应瞬息万变的外部环境的绩效管理方案，打破科室界限向风险技术高、工作环境艰苦的一线人员倾斜，制定个性化绩效考核办法。以FY医院为例，首先，FY医院设立了绩效管理办公室，设置三级绩效管理体系。由院长办公会成员担任院级管理人员，审议通过绩效工资核算方案，并全面统筹方案的实施。由财务科、人事科、医务科、护理部等归口业务部门担任绩效管理办的二级管理人员，负责绩效工资的核算、考核、分析，并对方案提出修订建议，确保方案实施的有效性、合理性、公平性。由临床医技科室指定专人兼任绩效核算员，负责本科室绩效工资的具体核算，并及时将核算过程中存在的问题遇到的困难及时反馈到绩效办公室，确保绩效方案的实施能够实现动态监控与调整。其次，坚持“按劳分配，兼顾效率与风险”的核算原则。FY医院的绩效分配方案除了坚持按劳分配原则外，还要兼顾效率性，通过竞争机制对员工的激励更加有效。例如一线抗疫防控人员不单纯以工作量为核算标准，而是考虑其工作环境的风险及心理压力，在绩效分配时进行倾斜，既体现的风险因素，又实现了公平性，让防疫人员没有后顾之忧。再次，进一步细化绩效考核办法。绩效分配方案的考核办法可以从绩效工资结构、人员分类等方面做更进一步细化，多维度精细化考核。FY医院的绩效工资由基础性绩效和奖励性绩效组成。基础绩效有出勤天数、职称、工龄、岗位性质等考核指标构成，权重为30%；奖励性绩效由工作量、工作质量、医疗质控、成本管控、医德医风、风险系数、工作效率等大指标构成，细化到药占比、耗材比、床位使用率、设备使用率等小指标，引导各科室甚至到每个员工的目标与医院发展战略目标保持一致。从人员分类上看，根据工作强度、是否直接接触患者、感染风险大小、心理压力及责任大小等，对人员进行细化分类，可分为一类、二类、三类，每一类里又可以进一步细分为一线、二线、三线人员，根据类别制订补助发放标准。这样就可以把参与疫情防控的一线人员根据其是否直接接触患者、感染风险大小进行细化分类，执行不同补助标准。例如，同样是支援岗可以将收治确诊患者的病房岗归为一类一线人员执行最高补助标准，将物资保障归为一类二线人员。

(五)积极拓展医院的业务范围，突破发展瓶颈

新冠肺炎疫情加大了患者就诊安全的顾虑，依托互联网技术的发展，FY医院通过转变发展模式，开启互联网医疗，推进在线诊疗，打造互联网医院，突破医院发展瓶颈，促进医院可持续高质量发展。FY医院通过申报互联网医院，采用线上复诊，既便利了患者，又为医院拓宽了看诊途径。既往临床决策相关研究显示，远程医疗解决临床问题的有效率为80%—90%。此外，FY医院对全院学科进行梳理，发展重点优势学科的同时，着力加强对薄弱学科的扶持。2021年FY医院投入100万人员经费引进内外科紧缺人才，并新购置胃肠镜等设备大力扶持较为薄弱的内外科，使FY医院由妇女儿童专科医院发展成为内外妇儿全面发展的综合医院。同时，FY医院还加强中医治未病理念，将中医适宜技术全覆盖到医院的每个临床科室，通过大力开展中医适宜技术，既提升了医院的服务能力，又进一步拓宽了医院医疗服务范围。

五、结语

未来，只有通过精准化、专业化、系统化的精细化经济运行管理才能有效地提升医院预算管理水平、成本控制效率、人才队伍建设，提升医院综合管理水平。本文针对公立医院经济运行管理现状及存在的问题，提出对应的管理优化的策略，为公立医院精细化经济运行管理工作提供参考。随着环境的不断发展变化，公立医院精细化经济运行管理的要求也会发生变化，需要先进的技术和管理方式方法，在面临新的挑战时，能够不断与时俱进。