着力加强基层医疗卫生服务建设

方一安 马天月 薛清萍

基层医疗卫生服务是守护人民群众健康的第一道防线。党的十八大以来，习近平总书记提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时代卫生与健康工作方针，为我国医疗卫生事业高质量发展指明了前进方向，提供了根本遵循。然而，当前基层医疗卫生服务还存在一些亟待解决的问题，主要包括激励机制尚未理顺；人力短缺、待遇保障不足；服务质量待提升；公共卫生与医疗服务协同不到位；医疗服务缺乏连贯性等问题。下一步，应继续提质增效，改革创新，着力加强基层医疗卫生服务建设，奋力谱写“健康中国”新篇章。

宁夏多家三甲医院的医疗专家到盐池县开展义诊活动，在医疗惠民的同时，也为基层医院搭建起学习交流、提升基层医疗服务水平的平台。图/中新社

以补偿机制为抓手，构建基层医疗新发展格局

（一）优化财政资源配置，推动基层医疗高质量发展

近年来，我国对基层医疗卫生的投入不断增加。2013—2020年，各级财政对基层医疗卫生机构的直接投入累计达9852亿元，年均增长7.1%。由于我国医疗卫生体制采用行政等级化模式，由行政力量决定资源配置，资源投入呈倒三角型（杜创、朱恒鹏，2016）。有统计显示，2017年，58%的资源集中在三级医院，仅有18%的资源集中在基层医疗机构。尽管基层医疗服务机构的设施配备有了很大改善，但人力资源并没有跟上硬件的增长（肖俊辉、安然、陈琴，2019）。对此，应进一步加大财政投入，将资源向基层医疗卫生机构倾斜，加强其软硬件建设，特别是提高基层医务人员待遇，提升信息化水平，促进基本医疗和公共卫生服务均等化。

（二）改革支付制度，试点推进按人头付费改革

当前基层医疗服务的支付方式仍以按项目付费为主，容易引发“大处方”问题，无法确保高质量服务。过去基层医疗机构还实行“收支两条线”政策，缺乏激励考核，基层医务人员积极性欠缺。由于补偿机制不够完善，还存在“门诊转住院”等过度医疗的情况。对此，可考虑实行按人头打包预付制，逐步覆盖基层、二级乃至三级医院，形成正向激励，真正形成利益共同体、健康共同体。与按服务收费不同，按人头付费方式强调基层医疗机构的作用，注重预防，也有利于促进医疗服务体系的内部协调。2019年的一项研究表明，这种支付方式可促进医疗服务质量的提高，并节省5%—7%的费用。此外，按人头付费方式也能提升慢性病管理的效果（姚轶凡、林坤河、钟正东等，2023）。

建设数量充足、素质优良的基层卫生人才队伍

目前，医疗卫生体系基层人才队伍相对薄弱，存在总量不足、整体素质不高、结构不合理、队伍不稳定等问题。基层医生满意度普遍较低，职业倦怠严重。解决上述问题，可考虑从以下两方面入手。

（一）拓宽选人用人渠道，扩充人才数量

一是建立完善系统的全科医生培养体系，均衡全科医生培养质量。二是继续推进定向培养模式。研究表明，农村订单定向医学生免费培养政策进展良好，为中西部地区培养了大量基层人才（胡丹、陈楚康、张超等，2018），但也应关注在招生、培养、履约、服务期结束后安排等方面存在的问题。三是落实相关文件精神，加强县域卫生人才一体化配备和管理，鼓励实行“县聘乡用”和“乡聘村用”。四是推动基层医疗机构事业身份转变，提高其用人自主权，简化招聘程序，加大对部分紧缺人才的政策优惠力度。

（二）完善收入保障体系，提高薪酬待遇

基层医疗卫生人员收入水平低，保障不足，基层医疗机构很难吸引、留住人才，是当前最大的问题之一，尤以乡村医生群体为突出。主要有几个方面的原因（方鹏骞，2020）：其一，由于基本药物制度的实施，基层医疗机构销售药品收入大幅下降，却无法通过其他途径补足。其二，由于城镇化加速，进城务工人员增多，农村常住人口数量下降，基本公共卫生服务按人头核定的资金也相应减少。其三，医疗收费项目的减少，直接导致基层医疗服务机构收入下降。同时，由于身份、管理体制等原因，乡村医生的养老问题也较为突出。因此，建议全面保障基层医务人员的收入待遇，适当提高诊疗经费、公共卫生经费等，落实基药补助，完善养老保险制度。落实“两个允许”政策，突破基层医疗机构工资总额等政策约束，扩大基层医疗机构收入分配自主权，最大限度调动基层医务人员积极性。

强化服务质量，提升人民群众获得感、幸福感

当前，基层医疗卫生服务能力不足。2022 年的一项研究认为，基层医生知识水平有待提高。一项模拟病人的研究发现，村医在诊断过程中仅完成了18%的建议问诊条目，诊断正确率仅为26%；在所有开具处方的病例中，有64%的药物是不必要的，甚至是有害的（史耀疆、薛浩、王欢等，2016）。对高血压等常见慢性病的治疗质量也存在明显不足。除此之外，基层医疗机构抗生素的使用也不够规范。调研也发现，基层医疗机构受限于基本药物目录，缺药、少药现象突出，并不能完全满足居民的相关需求。

浙江省舟山医院两位医生通过远程视频连线为海岛民众提供医疗服务。图/中新社

（一）加强继续教育，提高医务人员能力

一是加强上级医院的帮扶作用，鼓励城乡对口合作，通过进修、培训等方式，落实双向交流机制，“输血”和“造血”相结合，提高基层医务人员能力水平；二是扎实推进继续教育，将其纳入基层人才考核体系。当然也应注意到，当前基层医务工作者继续教育制度并不完善。一方面，由于工作繁忙、医疗任务重（戴慧芬、厉彩霞、董恒进等，2019），基层医生的参与度并不高。而另一方面，当前的基层医生继续教育存在质量不高、流于形式等问题，包括培训种类繁杂、内容重复、缺乏针对性、碎片化、缺乏连续性等（漆艳春、刘民，2016）。对此，建议出台继续教育规范标准，保证继续教育项目质量。

（二）改革用药制度，保障基层药品可及性

一是根据疾病谱和临床用药需求，及时更新基药目录，适当拓宽基层医疗机构用药范围；二是加大基本药物的医保报销力度；三是加强基本药物的供应、配送监管，建立药品信息管理系统，提高药品可及性。

（三）建立质量管理体系，提高信息化水平

一是建立全面的质量管理指标体系，收集可靠数据，完善绩效评价体系，支持以医疗服务质量为基础制定绩效激励政策；二是继续加大投入，提高基层医疗机构信息化水平，同时整合分散信息平台，实现电子病历和健康档案连续记录，推动不同层级医院、不同地区医院信息共享；三是加强数字化建设，进一步推动“互联网+医疗”新业态，开展远程医疗等工作，使数字技术在人员培训、决策辅助和质量控制等方面发挥更大的作用。

促进医防协同，打造全生命周期健康服务

随着人口老龄化加剧，我国慢性病负担不断增加。然而，基层医疗服务还不完全具备妥善管理慢性病的能力，医防之间存在“裂痕”。以糖尿病为例，2018年一项调查了17万受访者的全国代表性研究发现，仅36.7%的患者知道自己的诊断，仅32.9%的患者正在接受治疗，仅有50.1%的患者血糖得到了有效控制，与2013年调查结果相比没有显著差异。2023年的一项全国性研究显示，在自我报告患有糖尿病的成年人中，糖化血红蛋白达标率为64.1%，血压达标率为22.2%，血脂达标率为23.9%，实现全部达标的比例仅为4.4%。2022年，针对四川省的一项研究发现，糖尿病可避免住院率为272人每10万人，是经合组织的2 倍多，而这与基层医疗卫生服务水平密不可分，显示出公共卫生与基本医疗之间的巨大鸿沟。同时，基层医疗机构临床和公共卫生两条线管理，互动有限。从理论上讲，基本公共卫生服务项目的落实可以促进医防协同，但由于两者经费来源不同，考核评估体系不统一，实际看并没有充分发挥应有的作用。

（一）统筹基本公共卫生资金和医保资金

2020 年2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上，习近平总书记指出，要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。随后发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次对此予以强调。统筹两者资金，符合以人为本的理念，将健康看作连续的、动态的过程，是解决医防割裂的有效手段，也是国际上通行的做法（应亚珍，2020）。当前，基本医疗的利益与患者多少、病情轻重挂钩，而公共卫生经费则是固定的，对服务提供者并没有健康促进的激励机制。因此，应落实好相关政策，将健康绩效与服务提供方的利益结合考虑，真正实现以健康为导向，从而提高资源的整体配置效率。

（二）统一信息系统和评估考核指标，发挥公共卫生医务人员的更大作用

一是加快公共卫生和基本医疗的信息化建设，有效利用健康档案，推动信息互通共享，促进在疾病筛查、风险因素预测、慢性疾病管理等方面的数据联通；二是以健康为中心，构建统一的评估考核指标，完善业务整合的工作机制，推动基本医疗和公共卫生的协同；三是探索赋予公共卫生医务人员等一定处方权，促使其发挥更大作用；四是推动疾控中心和上级医院形成合力，共同参与基层医疗和卫生服务的监督管理。

夯实分级诊疗，形成以人为本的整合型服务体系

数据表明，近年来，基层医疗机构的门诊就诊比例呈下降趋势，而三级医院的住院人数一直居高不下。“上转容易、下转难”现象突出。大医院规模持续扩张，人满为患，而基层医疗机构门可罗雀，能力弱化，形成恶性循环。同时，有的家庭医生签约流于形式，健康档案尚未发挥支持全生命周期管理的作用。相关问题的产生既与患者的就医理念及习惯有关，更是医疗服务运行机制不完善所引发的（吴明，2022）。

对此，应扎实推进紧密型医联体建设。然而，通过行政手段建立医联体，并没有改变医院和基层医疗机构的利益关系，使分级诊疗难以落实。因此，建议从以下几个方面入手。

一是理顺利益机制，以补偿制度为抓手，推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革，转变大医院做大规模、做大服务量的利益导向，促使大医院控制成本、强调质量，回归疑难、重症诊疗的定位，同时着力提高基层医疗工作者积极性（吴明、林燕铭、陈博，2018），促使医联体真正成为利益共同体。

二是进一步完善医保和定价政策，发挥医保的杠杆作用，对于常见病等实现不同医疗机构“同病同价”，并逐步实现“价格倒挂”。

三是统一信息系统，实现健康档案、病历等数据整合，发挥好家庭医生的作用，促进大医院和基层医疗机构的协同。（参考文献略）