深化医药卫生体制改革 推进健康中国行动

彭晓博

党的二十大报告指出，必须坚持在发展中保障和改善民生，鼓励共同奋斗创造美好生活，不断实现人民对美好生活的向往。医疗卫生事业是人民享有健康幸福生活的重要保障。深化医药卫生体制改革，推进健康中国行动，是其中的重要举措。本文围绕药品和耗材集中带量采购、慢性病管理和疾病预防控制、住院和门诊费用跨省结算、推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局以及重视心理健康和精神卫生等方面的政策展开分析，并对相关领域未来发展提出建议。

药品和耗材集中带量采购

2018 年中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路。组织在11个城市进行药品集中采购试点，即“4+7”带量采购试点。自此，集中带量采购拉开帷幕。

2023年1月22日，在上海市闵行区申鑫社区卫生服务中心，市民在清点刚配好的药品数量。图/中新社

集中带量采购的目标在于通过国家组织、联盟采购进行竞价，控制集采药品和高值医用耗材价格，降低患者支出负担。根据2023年1月召开的全国医疗保障工作会议的有关数据，最近5 年来，国家组织集采7 批294 种药品平均降价超50%，3批4类耗材平均降价超80%；叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿元。

集中带量采购的重要目标在于降低患者支出负担，但供给不足会影响患者福利，相关问题需要在改革进程中进一步解决。建议进一步加强中选产品供应保障，完善备选机制。建立医疗机构、生产配送企业、药品耗材集中采购机构三方之间有关集采品种供应保障的有效反馈机制，及时采取加大供应调配、替补供应等措施，保证中标药品和耗材的长期稳定供应。对不能按要求供应的企业，可依情节给予相应等级信用评价。对于因不可抗力产生的断供，应完善备选机制，由备选企业接力进行中标药品和耗材的生产供应，确保供应稳定。

慢性病管理和疾病预防控制

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国成年人高血压和糖尿病患病率分别为27.5%、11.9%，高胆固醇血症和慢性阻塞性肺疾病患病率分别为8.2%、13.6%，肿瘤发病率为293.9/10万。

随着我国经济社会的快速发展，慢性非传染性疾病总体呈现发病率、病死率、致残率高，而知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。痛点集中在患者知晓度低、控制率低，主要原因在于疾病诊断覆盖范围小、诊断水准不均衡及患者自身预防意识不足。

据统计，慢性病造成的疾病负担约占我国总疾病负担的70%，如果不加以控制，未来这个数字还会继续增长。慢性病与不健康的生活方式密切相关，因此预防比治疗更重要。

近年来政府出台了一系列政策推进慢性病防治工作。2016 年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出加强体医融合和非医疗健康干预，到2030 年实现全人群全生命周期的慢性病健康管理等要求。此后，国务院办公厅于2017 年印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，于2022年印发《“十四五”国民健康规划》等。总体来看，在疾病预防控制方面，强调三级预防原则，尤其是一级预防和二级预防。在慢性病早期筛查和早期发现方面，坚持“预防为主、关口前移”，推进由疾病治疗向健康管理转变。

除了政策引导外，相关部门也通过财政支持开展了一系列重大公共卫生项目，推进慢性病的早诊早治，包括癌症早诊早治，心血管、脑卒中早期筛查等。同时发布《中国居民膳食指南》，加强对公众的科普宣传。通过合理膳食结构、戒烟限酒、运动等良好生活方式的培养，预防慢性病发生、发展。

此外，值得注意的是，相关部门也在推进将“互联网+医疗健康”融入慢性病管理中。与传统慢病管理相比，“互联网+”的方式可有效降低就诊门槛，提高患者依从性和管理效率，有助于分级诊疗。尤其在疫情防控期间，互联网诊疗在远程会诊、慢病复诊、药物配送、在线咨询等方面发挥了重要作用。未来，可以在继续提升慢病服务基础上，打造慢病管理平台，整合各项功能，包括智能判断就诊者需求、为患者提供精准健康教育、引导患者诊疗行为、建立慢特病患者健康档案等，同时畅通处方流转及药品配送。

住院和门诊费用跨省结算

在目前的基本医保统筹层次方面，患者就医面临两个问题。一是异地就医报销水平较参保地低；二是如果异地就医无法实时结算，则需先垫付再回参保地结算，如此增加患者经济负担。前者是各地防止医保基金外流的对策，后者则会直接影响患者就医便利度和支付能力。在当前统筹层次短期内难以进一步提升到全国统筹的情况下，实现就医跨省实时结算是减轻患者负担的重要举措。

2022年，国家医保局会同财政部共同印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，明确跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可享受跨省异地就医直接结算。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》2023年1月1日起实施，明确参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务。

根据国家医疗保障局发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》，截至2022年底，住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家；普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家，跨省联网定点零售药店22.6万家。2022年，住院费用跨省直接结算568.8万人次，涉及医疗总费用1278.27亿元，医保基金支付762.33亿元；门诊费用跨省直接结算3243.6万人次，涉及医疗费用76.80亿元，基金支付46.85 亿元。实现每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。

未来，可以在以下几方面继续着力。一是持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用，为跨省异地就医直接结算提供系统支撑。二是推进省级跨省异地就医管理系统优化完善，改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。三是加强系统运营管理和安全保障，形成科学有效的运营维护管理制度体系。四是进一步改革优化参保人员异地就医备案有关流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易。五是全力推进普通门诊费用跨省直接结算。实现跨省门诊既作为就医地又作为参保地，为患者看病提供更多选择。

推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局

伴随着经济社会发展、收入提升、人口老龄化，人们的健康需求和对医疗服务的品质要求持续快速增长。而我国优质医疗资源总量不足，尤其基层供给能力薄弱，区域配置不均衡。上述供需矛盾日渐突出。

2023年《政府工作报告》指出，推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。推动优质医疗资源扩容下沉的重要目标在于推进分级诊疗体系建设。形成分级诊疗体系的关键在于，社区能够提供一定水平的诊疗服务、有患者信任的医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。在目前医疗机构实行按行政级别划分等级的制度安排下，高水平医生集聚高级别医院，社会上形成了基层医生水平不够的普遍观念，很难实现“小病到社区、大病到三级”的分级诊疗。

医生是提升医疗水平的核心，提升防病治病能力的关键在于构建激励相容的机制，提高基层医生工作积极性，尤其是优质医疗资源、医生下沉到基层工作的动力。目前的制度安排下，吸引优质人才到基层难度较大，比较便捷的方式是构建整合型医疗卫生服务体系，如建立以基层医疗卫生机构为平台、全科专科联动、医防有机融合的签约服务，定点帮扶等。

从区域来看，优质医疗资源在各省份、各地市分布不均衡，医疗质量水平参差不齐。在区域均衡布局方面，国家提出国家区域医疗中心建设目标，旨在主动调整优质医疗资源结构与布局，减少跨省份、跨区域就医，推动患者在区域内解决看病就医问题。

根据国家卫生健康委统计，截至今年3月，共有76个国家区域医疗中心项目落地实施，基本覆盖了医疗资源相对薄弱的省份。填补了医疗资源匮乏地区在肿瘤、心血管、呼吸、儿科等专科能力方面的弱项，服务重点疾病人群的优质医疗资源紧张局面得到缓解。此外，重点专科医院数量不断增加，其中肿瘤医院由2016年的140家增至2021年的157家，儿童医院由117家增至151家。同时组织了1007 家城市三级医院对口帮扶832个脱贫县的1172家县级医院，做到每个脱贫县至少有1家公立医院对口帮扶。

未来要围绕扩增量、调结构，在信息化支撑下优化体系流程，持续推动优质医疗资源扩容下沉和均衡布局。同时，在数字经济时代，借助“互联网+”服务体系，通过新一代信息技术与各应用场景的深度融合，为优质医疗资源扩容下沉均衡布局提质增效提供技术支撑。

重视心理健康和精神卫生

随着人们工作压力增大、生活节奏不断加快，我国居民的心理健康问题日益凸显。根据2019年统计数据，我国抑郁症的患病率达到2.1%，焦虑障碍的患病率为4.98%，抑郁症和焦虑症合并患病率接近7%。疫情也对人们的心理健康造成很大影响。世界卫生组织曾公开表示，全球多国的调查均证实了新冠疫情加剧了民众的心理压力，特别是在疫情严重地区。根据调查，心理压力增加的人群比例在中国为35%、伊朗为60%、美国为45%。

世界卫生组织已经将精神疾病纳入五类重大慢性非传染性疾病中，指出心理行为问题在世界范围内还将持续增加，应当引起各国政府的高度重视。与一些精神卫生工作成熟的国家和地区相比，我国社会心理卫生意识和知识普遍较为缺乏，偏见和歧视广泛存在，讳疾忌医多、科学就诊少，尤其是对焦虑症、抑郁症等常见精神障碍和心理行为问题的认知率低、就诊治疗率低。

因此，精神疾病、心理卫生健康问题成为我国当前慢性病防治过程中一个很重要的问题。2023年《政府工作报告》中明确提出要“重视心理健康和精神卫生”，《推进实施健康中国行动2020 年工作计划》中提出的15个行动项目中也包含了心理健康促进。同时，成立国家心理健康和精神卫生防治中心，加强心理健康和精神卫生防治统筹。此外，针对不同人群特点，加强对重点人群的心理健康指导，例如针对青少年的《健康中国行动——儿童青少年心理健康行动方案（2019—2022年）》，针对老年人的《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》，有针对性地防治相关的精神疾患。

据国家卫生健康委统计，我国专业精神卫生机构数量在2022 年达到5936 家，执 业 注册医师5万多名，机构和人员均大幅增长，但仍存在几方面问题。一是精神卫生资源区域分布不均。东部地区拥有全国50%的精神卫生资源，中西部地区仍有部分地市、区县没有精神卫生病床和门诊。二是诊疗水平不高，精神卫生机构硬件设备和人才力量普遍薄弱、功能设置不全，难以满足患者治疗需要。三是制度不健全。虽然全国在册严重精神障碍患者数量在重性精神疾病管理纳入基本公共卫生服务项目后快速增加，但受制于社区康复资源不足、保障水平低等原因，社会康复水平和院外治疗效果尚有明显差距。四是监管力度不足。尚缺乏国家层面对心理健康服务机构及人员规范管理的相关法律法规和行业规范，只要通过登记注册就可以开展心理健康服务，服务安全和服务质量难以保障。

未来仍需在加强科普宣传，持续提升全民心理健康素养，加强政府对行业相关配套设施与人才的政策扶持，探索社区综合干预模式，深入推进社会心理服务体系的建设等方面着力。