基于加速康复外科理念的临床路径护理对胃癌患者术后胃肠功能恢复的影响

吴若珍，谢狄亚，许方婵

福建医科大学附属第一医院胃肠外科，福建 福州 350000

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率居消化系统恶性肿瘤之首，死亡率居全身恶性肿瘤排名的第三，是我国的一种主要致死病因［1］，我国每年约有40 万胃癌新发病例，约占全世界的42%，已经成为严重的公共卫生问题［2］。胃癌早期无特异性症状，多数患者确诊时已处于严重阶段，需采取腹腔镜手术切除治疗，但会对机体造成手术创伤，术后易发生压疮、切口感染、胃肠功能障碍等并发症，延缓患者术后康复进程［3］。加速康复外科（ERAS）理念是以循证医学证据为导向获得最优的围术期处理措施并实施，以减轻手术患者生理及心理创伤，加快患者康复进程［4］。本研究探讨基于ERAS 理念的临床路径护理对胃癌患者术后胃肠功能恢复的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月福建医科大学附属第一医院收治的71例胃癌患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组（n=35）和研究组（n=36）。对照组中男20 例，女15例；年龄28～74 岁，平均年龄（62.33±5.17）岁；肿瘤直径2.5～12 cm，平均肿瘤直径（6.94±0.71）cm；临床TMN分期为Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。研究组中男21 例，女15例；年龄23～72 岁，平均年龄（61.10±6.42）岁；肿瘤直径2.5～12 cm，平均肿瘤直径（6.82±0.66）cm；临床TMN分期为Ⅱ期19例，Ⅲ期17例。 两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）均经病理学、细胞学、影像学诊断证实，符合《胃癌诊治难点中国专家共识（2020 版）》［5］的诊断标准。（2）年龄18～75 岁。（3）具有手术指征，均行根治性切除术。（4）具有正常的沟通及认知功能。排除标准：（1）合并其他部位肿瘤者。（2）术前经放化疗等治疗者。（3）未分化癌或浸润周围组织脏器者。（4）伴严重心、肝、肾等器官功能障碍者。（5）存在凝血功能异常或免疫功能缺陷者。

1.3 方法

对照组采用常规护理。术前对患者及其家属进行常规健康宣教，讲解疾病相关知识，对患者开展心理疏导，减轻患者的负面情绪。术后遵医嘱予以适量镇痛药物以减轻疼痛程度，预防并及时处理术后并发症。

研究组实施基于ERAS理念的临床路径护理干预。（1）组建护理团队。小组成员包括1 名主治医师、1 名护士长、2 名主管护师、1 名营养师、7 名责任护士。由主治医师负责治疗方案的制定及实施，由营养师负责根据患者的个体状况制定食谱，由护士长负责组织主管护师及责任护士制定临床护理路径的制度、内容，设计临床护理路径表格，详细记录突发情况及处理措施。（2）术前护理。①健康教育。 术前开展健康专题讲解，包括胃癌、腹腔镜根治术、ERAS 理念、临床路径护理等相关知识，促使患者进一步了解微创术式、ERAS 及临床路径护理的优势及流程等，并对患者开展早期康复教育，与患者建立信任关系，取得患者的护理配合。②心理护理。利用专业性语言鼓励患者倾诉，从其言语中分析其存在的负面情绪，进行针对性的安抚与疏导，帮助患者在术前做好心理准备，增强患者的治疗信心，针对心理障碍严重的患者应加强心理疏导，多鼓励、关怀，耐心倾听患者的疑问并及时解答，指导患者进行深呼吸训练以松弛肌肉缓解紧张情绪。③饮食指导。术前3 d 指导患者冲服安素，每次250 mL，3 次/d；术前1 d 指导患者进食易消化的半流质饮食，晚餐需为流食，晚餐前分次口服100 mL 硫酸镁，麻醉前3 h 指导患者口服300 mL 葡萄糖溶液。（3）术中护理。术中通过手部抚触、轻声安慰等方式予以患者鼓励，让患者充分感受到关怀，术中减少腹腔引流管放置，输液时需将液体进行加温处理，使用毛毯覆盖患者的非手术区域，手术时间操作3 h则追加1次抗生素，术中严格控制输液量。（4）术后护理。①疼痛管理。术后进行预防性多模式镇痛，如自控镇痛泵、静脉阻滞麻醉、硬膜外麻醉、静脉或肌肉注射，定期采用视觉疼痛评估表（VAS）评估患者的疼痛程度，针对性调整麻醉药物剂量，尽量减少阿片类药物使用，术后2～3 d可遵医嘱停止使用镇痛泵。②营养管理。 术后第1 d开展肠内营养支持，经鼻肠营养管泵入250 mL的5%葡萄糖氯化钠，若患者未出现不耐受则在术后第2 d泵入百普力营养液，术后5 d患者恢复经口进食则减少肠内营养用量，逐渐增加流食量。③康复锻炼。术后第1 d，指导家属按摩患者的双下肢，每次15 min，3次/d。开展足踝关节被动运动，每次20 min，3次/d。患者清醒后进行深呼吸训练，协助患者活动四肢，开展抬臀、翻身、踝泵等运动，10 min/次，3 次/d；术后2～3 d，协助患者床边坐起，根据患者情况协助其下床活动，10 min/次，3 次/d；术后第4 d，指导患者在病区自由行走，每天活动1～2 h，根据患者的身体耐受程度逐渐增加活动频次及活动量。

1.4 观察指标

（1）术后恢复情况。记录并比较两组患者的肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、导尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间。（2）营养指标。采集两组患者干预前后早晨空腹肘静脉血5 mL，检测血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平。（3）营养不良风险。采用主观综合营养评估法（PG-SGA）、营养风险筛查简表（NRS-2002）评估两组患者干预前后的营养不良风险，PG-SGA≥4 分或NRS-2002 评分≥3 分则表示患者存在营养不良风险。（4）免疫功能。 通过上述分离血清检测血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况

研究组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、导尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况（±s）

项目肠鸣音恢复时间（h）首次排气时间（h）首次进食时间（h）首次排便时间（h）导尿管留置时间（h）下床活动时间（h）术后住院时间（d）研究组（n=36）17.14±2.33 40.39±4.15 49.28±4.71 51.15±5.37 29.13±4.37 22.24±3.45 13.36±2.28对照组（n=35）21.20±3.09 46.54±6.03 54.41±6.21 59.37±6.64 35.16±5.48 30.65±4.24 15.27±3.09 t值6.262 5.018 3.929 5.743 5.134 9.179 2.969 P值＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00＜0.00 0.00

2.2 两组患者干预前后机体营养状况

干预前，两组患者机体营养状况指标评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组血清ALB、Hb、TRF、PA 水平均显著高于对照组，PG-SGA 评分、NRS-2002评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后机体营养状况（±s）

表2 两组患者干预前后机体营养状况（±s）

组别干预前研究组（n=36）对照组（n=35）t值P值干预后研究组（n=36）对照组（n=35）t值P值ALB（g/L）Hb（g/L）TRF（g/L）PA（mg/L）PG-SGA评分（分）NRS-2002评分（分）36.24±4.41 36.47±4.77 0.211 0.834 125.13±6.25 125.35±6.42 0.146 0.884 2.21±0.37 2.23±0.32 0.243 0.809 197.14±8.17 198.33±8.34 0.607 0.546 4.14±0.72 4.23±0.66 0.549 0.585 4.11±0.82 4.19±0.73 0.440 0.661 35.11±4.59 31.36±3.82 3.736＜0.001 125.28±6.27 116.52±5.52 6.242＜0.001 2.20±0.32 1.81±0.24 6.038＜0.001 183.37±6.58 174.64±7.47 5.229＜0.001 2.10±0.42 3.25±0.78 7.849＜0.001 2.25±0.37 3.13±0.45 9.012＜0.001

2.3 两组患者干预前后机体免疫功能情况

干预前，两组患者IgA、IgG、IgM 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组IgA、IgG、IgM水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后机体免疫功能情况（±s） g/L

表3 两组患者干预前后机体免疫功能情况（±s） g/L

组别研究组（n=36）对照组（n=35）t值P值IgA IgG IgM干预前2.13±0.32 2.16±0.36 0.371 0.711干预后1.78±0.25 1.45±0.20 6.131＜0.001干预前5.82±0.77 5.85±1.16 0.129 0.898干预后5.36±0.65 4.92±0.52 3.144 0.002干预前0.81±0.16 0.83±0.19 0.48 0.632干预后0.65±0.13 0.52±0.10 4.713＜0.001

3 讨论

ERAS 理念其核心是减轻患者围术期的生理及心理应激反应，应用范围涵盖了术前、术中及术后，临床路径护理是一种标准化、全面系统的临床护理计划，由医护人员组成护理团队并针对某种疾病患者制定照护计划，可确保护理工作更规范化、标准化［6］。基于ERAS 理念的临床路径护理模式是将ERAS 理念融入到临床路径护理中，设计临床护理路径表，根据患者病理及生理性特点，开展术前、术中及术后护理等一系列护理计划。

本研究结果说明，可将护理计划及护理措施进行整合及优化，在每个护理环节充分体现ERAS理念，基于ERAS理念的临床路径护理干预可有效促进患者术后胃肠功能恢复，改善其营养状况及免疫功能，加速术后康复进程。分析其原因在于，此护理模式融合了ERAS 理念与临床路径护理两者的优点，能够减少传统护理工作的盲目性及随意性，促使护理服务标准化、程序化，有效减轻患者的围术期生理及心理应激反应，术后营养支持可降低患者发生营养不良风险，改善机体营养状况，提高机体的免疫功能，从而促进患者术后快速康复。

综上所述，基于ERAS 理念的临床路径护理干预能够有效促进胃癌患者术后的胃肠功能恢复，改善患者营养状况，提高机体免疫功能，有利于加速患者术后康复进程。