硬膜外麻醉复合全麻对结直肠癌手术患者组织氧合、麻醉用药剂量的影响分析

杨明宝

淮安市金湖县中医院，江苏 淮安 211600

结直肠癌好发于老年人群，其发病率、病死率均居于所有恶性肿瘤的前列，严重威胁到人们的生命健康。外科手术是治疗结直肠癌的首选方法，腹腔镜下结直肠癌根治术已受到广大患者及医师的青睐，但术中二氧化碳（CO2）建立会影响患者的呼吸及循环功能，同时，体位摆放、腹腔内环境破坏均会改变患者血流动力学，影响手术顺利进行［1-2］。全麻是结直肠癌手术的主要麻醉方法，可阻断皮下层及大脑皮层组织的反射功能，但难以阻断部分神经反射，应激反应强［3］。目前，为了解决腹腔镜手术及全麻的不足，临床常采用联合麻醉方法。硬膜外麻醉主要是通过对局部神经的阻滞，降低交感神经中枢传导，从而减轻术区不良刺激［4］。基于此，为了提高结直肠癌手术的安全性，本研究对患者采用硬膜外麻醉复合全麻，探讨其对患者组织氧合、麻醉质量等方面的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淮安市金湖县中医院2021 年5 月—2022 年6 月收治的行结直肠癌根治术的80例患者作为研究对象，根据随机投掷法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组：男22 例，女18 例；年龄35～70 岁，平均年龄（63.81±4.15）岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级为I 级8 例，Ⅱ级24例，Ⅲ级8 例；手术时间120～238 min，平均手术时间（158.73±24.13）min。观察组：男20例，女20例；年龄35～72 岁，平均年龄（64.05±4.23）岁；麻醉ASA 分级为I级5 例，Ⅱ级25 例，Ⅲ级10 例；手术时间120～245 min，平均手术时间（160.12±25.08）min。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》，无伦理纠纷。纳入标准：（1）病理检查符合结直肠癌［5］。（2）麻醉ASA I～Ⅲ级。（3）临床资料完整。（4）患者及家属对研究知情，并签署同意书。排除标准：（1）伴其他恶性肿瘤、肿瘤转移。（2）伴心、脑、肝、肾等脏器疾病。（3）伴认知障碍、精神系统疾病、免疫疾病、内分泌系统疾病。（4）近期服用激素或免疫抑制剂类药物。

1.2 方法

两组患者均采用腹腔镜下结直肠癌根治术，对照组行全麻方案，麻醉诱导：地塞米松（石药银湖制药有限公司，国药准字H14022567，规格：1 mL∶5 mg）10 mg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.1～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 mg）0.1～5.0 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，规格：50 mL∶0.5 g）2.0～2.5 mg/kg、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，规格：50 mg/瓶）0.3～0.6 mg/kg，静滴。诱导成功后气管插管，麻醉维持：瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/瓶）0.003～0.120 mg/（kg·h）、阿曲库铵0.1～0.2 mg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h），持续泵入。观察组行硬膜外麻醉复合全麻方案，先采用硬膜外麻醉，再实施全麻，全麻方案同对照组。硬膜外麻醉：标准侧卧位，T11～T12 椎间隙穿刺，置管，先注射2% 利多卡因（安徽长江药业有限公司，国药准字H34020932，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL作为麻醉试验量，确认无误后，5 min 后添加0.375%罗哌卡因（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）5 mL，待达到麻醉平面后，实施全麻，期间每1～2 h追加0.375%罗哌卡因3～5 mL。

1.3 观察指标

（1）血流动力学：观察两组患者入室后（T0）、气管插管后10 min（T1）、气腹建立60 min（T2）、拔管（T3）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化。（2）组织氧合：记录两组患者上述时间点的脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PO2）。（3）麻醉用药量：记录两组患者丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵用药剂量。（4）麻醉恢复：包括术后拔管、睁眼、自主呼吸恢复所需时间。（5）应激反应：采集两组患者术前1 d、术后1 d静脉血，用酶联免疫法检测肾上腺素（NE）、血清皮质醇（Cor）水平。（6）不良反应：不良反应包括躁动、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标情况

T0时，两组患者HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，两组患者HR 增加，MAP升高，但观察组HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标情况（±s）

表1 两组患者血流动力学指标情况（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR（次/min）74.10±5.38 78.02±5.41 82.36±5.52 75.03±5.61 73.93±5.40 83.36±5.67 89.86±5.71 75.02±5.37 MAP（mmHg）74.86±6.36 78.12±6.41 79.65±6.08 75.10±6.43 75.01±6.38 83.64±6.57 86.17±6.50 75.39±6.49

2.2 两组患者组织氧合功能情况

T0时，两组患者SpO2、PO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，两组患者SpO2、PO2均有所下降，但观察组SpO2、PO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者组织氧合功能情况（±s）

表2 两组患者组织氧合功能情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别SpO2（%）PO2（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值T0 99.50±0.43 99.48±0.45 0.203 0.839 97.01±0.46 95.37±0.48 15.601＜0.001 96.51±0.58 94.20±0.55 18.278＜0.001 98.13±0.53 96.72±0.50 12.239＜0.001 T0 85.04±5.36 84.98±5.41 0.050 0.960 76.51±5.73 70.12±5.69 5.005＜0.001 78.85±5.80 72.47±5.71 4.958＜0.001 83.36±5.69 77.53±5.52 4.651＜0.001

2.3 两组患者应激反应发生情况

术前1 d，两组患者NE、Cor 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者NE、Cor水平均升高，但观察组NE、Cor 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应发生情况（±s） mmol/L

表3 两组患者应激反应发生情况（±s） mmol/L

组别NE Cor观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值术前1 d 0.87±0.12 0.88±0.11 0.389 0.699术后1 d 1.17±0.15 1.36±0.18 5.129＜0.001术前1 d 308.53±24.16 310.17±25.08 0.298 0.767术后1 d 385.43±28.75 438.89±32.67 7.769＜0.001

2.4 两组患者麻醉用药量情况

观察组丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵用药剂量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉用药量情况（±s）

表4 两组患者麻醉用药量情况（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值丙泊酚（mg）682.62±105.39 812.58±113.52 5.306＜0.001瑞芬太尼（μg）1.25±0.18 1.58±0.24 6.957＜0.001顺阿曲库铵（mg）65.86±8.56 75.71±9.13 4.978＜0.001

2.5 两组患者术后麻醉恢复时间情况

术后，观察组拔管时间、睁眼时间、自主呼吸恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后麻醉恢复时间情况（±s）

表5 两组患者术后麻醉恢复时间情况（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值拔管时间11.86±2.49 15.48±2.71 6.221＜0.001睁眼时间21.36±2.68 28.78±3.13 11.389＜0.001自主呼吸恢复时间7.53±1.08 11.16±1.73 11.257＜0.001

2.6 两组患者不良反应发生情况

术后，观察组出现低血压1 例，恶心1 例，发生率为5.00%；术后，对照组出现低血压1 例，恶心1 例，躁动1例，寒战1 例，发生率为10.00%。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.180，P＜0.05）。

3 讨论

结直肠癌是消化道恶性肿瘤的主要类型，其发病率居于胃肠道恶性肿瘤的第二位，腹腔镜下结直肠癌根治术是其有效治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，已逐渐获得临床认可［6］。

人工气腹建立是腹腔镜手术实施的重要前提条件，但气腹会对患者呼吸、循环系统产生负面影响。腹内压升高会逐渐压迫腹腔内脏器，使下腔静脉及脏器内血流循环至中心静脉，继而会增加患者回心血流量、心脏负荷及心输出量［7］。同时，腹内压升高会增加胸腔内压力，从而会增加平均气道压力，降低左室每搏输出量。另外，气腹建立会建立肺泡量，增加肺内分流量，影响组织氧合功能［8］。本研究结果显示，插管后两组患者HR 增加，MAP 升高，SpO2、PO2均有所下降，但观察组T1、T2时MAP、HR 低于对照组，SpO2、PO2高于对照组。这提示患者麻醉插管后均存在氧合功能受限、血流动力学异常波动情况，但观察组优于对照组，说明选用合理的麻醉方法，对确保患者术中安全性有积极作用，其结果与金曼等［9］研究结果一致。全麻是此类手术的常用麻醉方法，直接作用于皮质下中枢、大脑皮层、边缘系统等部位，抑制投射系统的神经活性，获得理想的麻醉效果。但为了获得理想的麻醉效果，临床常需要使用大剂量麻醉药物，从而延长患者苏醒时间，减慢呼吸系统恢复速度。因此，采用硬膜外麻醉抑制破坏性、创伤性刺激传输至交感神经中枢，阻滞交感传出神经，能减少手术操作带来的应激反应，维持较为稳定的血流动力学水平［10］。同时，两种麻醉方案联合能有效调控气腹产生的应激反应及机体循环系统改变，减少血流动力学的异常波动，并能维持较好的氧合功能。另外，两种麻醉方案可阻滞多数肺内交感神经，适当扩张肺血管，维持良好的肺通气功能，从而改善患者氧合功能［11］。

在手术操作下，机体会产生较为明显的应激反应，大量释放儿茶酚胺、皮质醇，从而影响患者呼吸及循环功能。同时，腹腔压力升高会影响腹腔植物神经丛，增加交感神经的兴奋性，导致周围血管异常收缩，造成血流动力学不稳［12］。本研究结果显示，观察组术后1 d NE、Cor 水平均低于对照组，术后拔管、睁眼、自主呼吸恢复所需时间均短于对照组，丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵用药剂量均少于对照组。这提示硬膜外麻醉复合全麻能够减少手术应激反应的发生，减少麻醉药物剂量，促使患者麻醉后恢复。本研究结果表明，联合麻醉不会增加患者用药的不良反应发生率，安全性高。分析其原因在于，全麻无法阻滞伤害性刺激传入，术中操作仍会出现血压升高、心率加快等症状，为了实现理想的麻醉效果，单纯全麻会使用大剂量麻醉药物，从而延长患者术后苏醒时间及呼吸系统恢复时间，并会诱发较为明显的应激反应。联合硬膜外麻醉能够有效阻滞麻醉平面以下的脊髓背根神经，减少因交感神经过度兴奋导致中枢神经活动，从而减少麻醉应激反应发生［13］。同时，硬膜外麻醉可降低机体外周血管阻力，促进外周循环系统的血流速度，从而抑制交感神经活动，减少手术应激反应的发生。硬膜外麻醉可维持较好的麻醉效果，继而能减少患者麻醉药物剂量，对其术后麻醉恢复无较大负面影响［14］。

综上所述，硬膜外麻醉复合全麻能够改善结直肠癌手术患者组织氧合功能，减少其术中血流动力学的异常波动和手术后应激反应的发生，能够减少麻醉药物剂量，患者麻醉后苏醒速度快，且未增加麻醉不良反应的发生率。