基于AHP 赋权TOPSIS 法的肿瘤患者应用酮咯酸氨丁三醇合理性评价

顾大伟 ,李璐

1.安徽中医药大学 中西医结合学院 生物科学系 生物化学教研室，安徽 合肥 230012

2.中国科学院合肥肿瘤医院 药学部，安徽 合肥 230031

在癌症患者中，疼痛是最令人恐惧和负担最重的症状之一，大约59%正在接受抗癌治疗的患者、64%晚期癌症患者及33%治愈性的癌症患者发生疼痛[1]。癌痛通过对身体、心理社会和生存质量维度的不利影响降低整体生活质量[2]。根据相关指南[3]，阿片类药物主要被推荐用于癌症相关疼痛的管理。阿片类药物可引起广泛的药物不良反应，包括嗜睡、呼吸抑制、便秘、成瘾、滥用等[4]。而酮咯酸氨丁三醇是第1 个可供注射且镇痛效能最为强大的非甾体抗炎药（NSAIDs），不属于麻醉管制药品，快速持久镇痛，无成瘾性、呼吸抑制等不良反应[5]。酮咯酸氨丁三醇临床使用频繁，在使用过程中注意事项较多，容易产生许多不合理用药情况。优劣解距离法（TOPSIS）是一种常用的组内综合评价方法，能充分利用原始数据的信息，其结果能精确地反映各评价方案之间的差距，但该方法没有对各评价指标赋权，存在一定误差，而层次分析法（AHP）可以确定各个评价指标的权重，两者相结合形成AHP-TOPSIS 法，可以更加全面体现每个指标的重要性，评价结果更加全面科学有效，广泛应用于各种药品处方点评[6-7]。本研究通过建立住院肿瘤患者应用酮咯酸氨丁三醇评价标准，采用AHP-TOPSIS法对病历进行点评，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院医院信息系统（HIS）随机抽取中国科学院合肥肿瘤医院2022 年1 月2 日—2023 年1 月9 日肿瘤患者使用酮咯酸氨丁三醇注射液（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20193141，规格1 mL∶15 mg）的254 份病历，排除标准：住院时间≤3 d、自动出院、死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 肿瘤患者应用酮咯酸氨丁三醇利用评价细则的建立 以药品说明书为基础，并结合《酮咯酸镇痛专家共识》[8]、《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》[9]、《安徽省癌症疼痛诊疗专家共识（2019 年版）》[10]、《中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识（2020 版）》[11]以及《癌性爆发痛专家共识（2019 年版）》[12]，制定酮咯酸氨丁三醇合理应用评价标准，并对适应证、给药途径等8 个指标进行评价，各指标评价结果，0（合理）赋予10 分，1（不合理）赋予0 分，见表1。

表1 肿瘤患者酮咯酸氨丁三醇注射液利用评价细则Table 1 Rules for evaluation of Ketorolac Tromethamine Injection in cancer patients

1.2.2 用AHP 法给各指标赋权 本研究首先利用标度法对所涉及的8 项指标进行两两比较评判，然后根据和积法（算术平均法）计算出各指标的权重系数，并对求得的权重系数进行一致性检验，一致性比率（CR）＜0.1，则可说明判断矩阵满足一致性检验。

1.2.3 TOPSIS 法计算过程 对254 份病历按照评价标准进行打分，对评分后的结果进行无量纲化处理，设置（xij）n×m的数据矩阵，i＝1，2，3，…，m；j＝1，2，3，…，n。xij＋和xij-分别为第i个和第j个指标的最大值和最小值，即各二级指标的最正理想距离和最负理想距离。各评价病历与最优方案和最劣方案之间的距离Di＋和Di-，Ci为各病例与最优方案的接近程度，公式如下：

参考国内文献报道[13-14]，Ci≥0.8 时为用药合理，0.6≤Ci＜0.8 为基本合理，Ci＜0.6 为不合理。

2 结果

2.1 各项指标的权重

构造判断矩阵计算各项指标的权重，并计算CI及RI 值，计算得到CR 值为0.058＜0.1；最大特征根8.570，CI 值0.081，RI 值1.410，CR 值0.058，意味着本次研究判断矩阵满足一致性检验，计算所得权重具有一致性，见表2。

表2 AHP 层次分析结果Table 2 Results of AHP hierarchy analysis

2.2 AHP-TOPSIS 法的病例点评结果

根据Ci计算结果显示，医院肿瘤患者应用酮咯酸氨丁三醇注射液病例合理率堪忧，有待进一步加强临床宣教，提高合理用药率。0.7≤Ci＜0.8 的病例有13 份，占比5.12%，0.6≤Ci＜0.7 的病例有5 份，占比1.97%，Ci＜0.6 的病例有236 份，不合格处方占比高达92.91%，见表3。

表3 254 份病例接近程度统计分析Table 3 Statistical analysis of proximity of 254 cases

2.3 单项评价指标不合理情况统计

单项指标不合理的前3 位为给药剂量、适应证、注意事项。给药剂量不合理主要是每次剂量不足，单次15 mg，适应证不合理主要是无疼痛评分及用药指征，见表4。

表4 单项评价指标不合理率Table 4 Unreasonable rate of single evaluation index

3 讨论

3.1 AHP-TOPSIS 法的优势

传统的病例评价只有简单的合理与不合理，同时由于点评人的职称及知识水平不同，点评结果主观意见大，存在较大的差异。而TOPSIS 法是一种新型的病例点评方法，可以对多个指标进行综合排序和评价，能精确地反映各评价方案之间的差距，获得各评价对象与最优方案的相对接近程度，同时利用AHP 将各指标赋予相应的权重进行综合判断，可以将点评结果转化为可以比较的数值，研究结果直观易懂、简明扼要，便于对医院酮咯酸氨丁三醇注射液不合理用药情况的整理及持续改进[15]。

3.2 不合理用药情况

本院酮咯酸氨丁三醇使用不合理情况比较普遍，高达92.91%，主要表现在给药剂量、适应证、注意事项、禁忌证等情况。

3.2.1 给药剂量不合理 254 份病例中有高达250份病例，不论单次给药还是多次给药均15 mg/次，肌注，低于标准剂量（30 mg），酮咯酸静脉注射30 min 内开始起效，1～2 h 达最大镇痛效果，镇痛时间持续4～6 h[8]，剂量偏低会引起镇痛效果不明显，导致患者会多次使用，增加不良反应风险。

3.2.2 适应证不合理 适应证不适宜主要表现在（1）无疼痛评分指征179 例；（2）疼痛评分低于4，不属于中度疼痛40 例；（3）属于慢性癌痛及神经病理性疼痛，不属于急性疼痛。通过查阅病例及与临床医生沟通得知，很多患者夜间疼痛加剧，没有做疼痛评估，同时为了不开具红处方使用方便、快速镇痛起效，不选用布洛芬胶囊或吗啡注射液而选用酮咯酸氨丁三醇。而癌痛的治疗均遵循WHO 三阶梯原则，应首选口服药物。2018 年癌痛指南中明确提出在布洛芬或萘普生每日使用剂量达到最大值（分别为3 200、1 500 mg）时，如有必要可每6 小时静脉注射酮咯酸15～30 mg（连续使用5 d）[16]。对于慢性癌痛患者推荐使用阿片受体激动剂，如果病人诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等[10]。通过病例点评发现，医生对酮咯酸氨丁三醇说明书不熟悉，同时对癌症疼痛诊疗规范掌握的不透彻，未做到癌痛治疗动态评估、阶梯治疗。

3.2.3 注意事项不合理 注意事项不合理主要表现在（1）患有高血压应用本品不适宜 55 例（21.65%），有期前收缩、脑梗死、冠心病等心血管疾病使用本品不适宜15 例（5.9%），本品可加重充血性心力衰竭，可升高血压，并与不良心血管事件有关，如心肌梗死和缺血[17]。高血压患者及有心血管相关疾病应慎用，应警惕胸闷、气短等症状，如发现此类症状应立即停止用药；（2）肝功能不全或损伤应用本品不适宜27 例（10.63%），本品可以使肝药酶升高，进一步增加肝脏反应[18]，肝功能异常应立即停止使用此药。资料显示，在治疗剂量下，非甾体抗炎药能导致10%的患者出现轻度肝脏受损[19]，临床医生可能更多关注非甾体抗炎药的消化道反应及肾脏损害，而忽略了肝脏毒性，所以应该重视本品对肝脏的损害。

3.2.4 禁忌证不合理 禁忌证不适宜主要表现在（1）酮咯酸氨丁三醇与头孢呋辛、头孢曲松等头孢菌素类及咪唑类抗菌药物联用不适宜 27 例（10.63%），酮咯酸氨丁三醇辅料含乙醇与头孢菌素类及咪唑类抗菌药物易发生双硫仑反应；（2）血小板减少使用本品禁忌证不适宜10 例（3.93%），胃溃疡、消化道出血使用本品禁忌证不适宜3 例（1.18%），血小板减少有出血风险，使用本品可导致严重的消化道出血，有溃疡史的患者，有证据表明，即使使用本品联合质子泵抑制剂（PPI），6 个月内复发出血的风险也高达5%[20]，所以应禁用本品；（3）肾功能损伤使用本品禁忌证不适宜 8 例（3.15%），慢性肾脏病患者或术后血管内容量衰竭患者中，前列腺素在维持肾小球滤过率中起着至关重要的作用因此，在这种情况下使用非甾体抗炎药可导致肾功能不全[21]，尽管潜在肾脏疾病的患者更容易发生药物性肾毒性，但非甾体抗炎药似乎不会损害肾功能正常的患者的肾血流动力学[22]。

3.2.5 相互作用不合理 相互作用不适宜主要表现在（1）与塞来昔布、双氯芬酸钠、布洛芬、帕瑞昔布钠等非甾体抗炎药合用不适宜21 例（8.27%），本品与其他非甾体抗炎药一起使用时，由于它们的协同作用，会增加严重胃肠道出血的风险[23]，所以禁与其他非甾体抗炎药合用；（2）与艾司唑仑、地西泮等精神障碍治疗药物联用不适宜6 例（2.36%），本品避免与抗精神障碍药物联用；（3）与呋塞米合用不适宜2 例（0.79%），本品禁与速尿联合应用；（4）与抗癫痫药物普瑞巴林合用不适宜 2 例（0.79%），本品避免与抗癫痫药物联用。

3.2.6 超疗程不合理 超疗程病例17 份，酮咯酸氨丁三醇连续使用不得超过5 d[8]，大多数已发表的文献表明，酮咯酸治疗相关的胃肠道或手术部位出血的总体风险仅略高于阿片类药物。然而，在高剂量、长时间治疗（＞5 d）或老年患者中，不良事件的风险会增加[24]。对术后重度疼痛，应与阿片类药物联用发挥协同镇痛作用，减少阿片类药物用量和不良反应及酮咯酸的疗程[8]。

本研究表明中国科学院合肥肿瘤医院应用酮咯酸氨丁三醇总体合理性有待进一步提高，查看Ci偏低的病例主要集中在给药剂量、适应证、注意事项、禁忌证、相互作用不适宜等方面，应制定对应的干预措施，合理规范使用酮咯酸氨丁三醇，保障患者的生命安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突