47例儿童肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核的临床特点分析

郭春艳，陈星，梁燕，杨娟，代方方

山东第一医科大学附属省立医院小儿呼吸科，济南250021

儿童结核病是指0～14岁儿童发生的全身各器官的结核病。据WHO估计，2019年全球结核病新发病例约1 000万例，其中儿童接近120万例［1］。儿童结核病以肺结核最常见，淋巴结结核则是最常见的肺外结核［2］。此外，在临床中儿童结核性胸膜炎也较为常见。这三种类型儿童结核病的临床表现缺乏特异性，易与肺炎、普通细菌性胸膜炎及引起淋巴结肿大的其他疾病混淆，导致误诊或漏诊而延误治疗，很容易发展成重症结核病。为此，本研究回顾性分析47例肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核儿童的临床特点，旨在进一步提高儿科医师对这三种儿童结核病的认识。

1.料与方法

1.1.床资料 选择2012年1月—2023年2月山东第一医科大学附属省立医院小儿呼吸综合科收治的肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核儿童47例。所有患儿诊断依据《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（试行）》［3］或《肺结核诊断标准（WS 288-2017）》［4］。纳入标准：①符合肺结核、结核性胸膜炎或淋巴结结核诊断标准；②年龄0～14岁。排除标准：①潜伏结核感染者；②非活动性结核病者；③复治结核者。本研究经山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿监护人知情同意并签署书面知情同意书。

1.2.床资料收集 收集所有患儿入院时基本资料以及入院后实验室检查、影像学检查、支气管镜检查资料。其中，基本资料包括性别、年龄、居住地、结核类型、结核密切接触史及卡介苗接种史以及发热、咳嗽、胸痛/胸闷、盗汗、消瘦、呼吸困难、乏力及淋巴结肿大等临床表现；实验室检查资料包括PPD试验、γ-干扰素释放试验、抗酸杆菌涂片及培养、病理活检、高通量测序技术检查、胸腔积液常规及生化检查；影像学检查资料包括胸片、胸部CT，淋巴结肿大者予彩色多普勒超声检查。

2.果

2.1.般临床特征 47例患儿中，男30例、女17例，年龄4个月～13岁（≤6岁28例、＞6岁19例）；居住地：城市17例，农村或乡镇30例；结核类型：单纯肺结核20例，其中粟粒性肺结核2例，肺结核合并结核性胸膜炎15例，单纯结核性胸膜炎6例，淋巴结结核6例。病原学/病理学诊断10例，临床诊断37例。有卡介苗接种史46例，有结核密切接触史17例。临床表现：发热47例，咳嗽41例，胸痛/胸闷18例，盗汗10例，消瘦8例，呼吸困难4例，乏力2例，浅表淋巴结肿大6例。

2.2.验室检查特征 47例患儿中，接受PPD试验32例，中度阳性或强阳性22例；接受γ-干扰素释放试验35例，阳性30例；痰/胃液抗酸杆菌涂片阳性3例，支气管镜刷检气道分泌物抗酸杆菌涂片阳性2例，淋巴结细针穿刺物抗酸杆菌涂片阳性2例，其中4例同时行肺组织或淋巴结组织活检病理发现结核性肉芽肿及干酪性坏死；支气管肺泡灌洗液高通量测序技术检查发现结核杆菌序列3例；胸腔积液抗酸杆菌涂片及抗酸杆菌培养均无阳性发现。21例单纯或合并结核性胸膜炎患儿中，胸腔积液单核细胞均＞90%、腺苷脱氨酶＞40 U/L 10例。

2.3.像学检查特征 47例患儿中行胸片检查8例、胸部CT检查41例，胸部影像学表现为肺实变或斑片状阴影23例、树芽征10例、球形病灶1例、空洞1例、腋窝淋巴结肿大/钙化2例。21例单纯或合并结核性胸膜炎患儿均为单侧胸腔积液表现；6例淋巴结结核患儿予彩色多普勒超声检查，其中内部强回声4例、液化坏死2例。

2.4.气管镜检查特征 7例胸部影像学表现为大叶性肺炎/肺不张、球形病灶患儿行支气管镜检查，镜下主要表现为支气管黏膜糜烂、病变部位痰液壅塞或干酪样物附着并堵塞管腔。

3.论

儿童结核病是当前导致发展中国家儿童死亡的重要疾病。我国是结核病高负担国家，2019年新发儿童结核病近万例，并且有不少病例发展成重症结核病［1］。造成这种状况的主要原因是我国绝大多数综合性医院儿科甚至是儿童专科医院未开设结核病科，儿科医师对儿童结核病的诊治能力不足。因此，了解儿童结核病的临床特点，加强对儿童结核病的早期诊疗，有利于提高我国儿童结核病的防治水平。

儿童结核病以肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核最为常见。第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，儿童结核杆菌的感染率为9.2%，估算感染例数为2 608万例［5］。儿童结核病的临床表现多种多样并且缺乏特异性，尤其是农村或乡镇受医疗水平限制，更易发展为重症结核病。本研究来自农村或乡镇患儿多于城市，其中2例重症结核病均来自农村。这可能与监护人对儿童结核病的认知有限、基层医师对儿童结核病的诊断能力不足有关［6］。本研究47例患儿以肺结核为主，占比74.47%，与焦伟伟等［2］报道一致。本研究47例患儿中仅1例未接种卡介苗，为2例重症结核病病例之一，提示接种卡介苗对儿童重症结核病有一定预防作用。结核密切接触史是儿童结核病的重要危险因素［7］，也是结核病诊断的重要证据。本研究47例患儿有结核密切接触史17例，包括2例重症结核病。因此，对有结核密切接触史儿童要实施有效隔离，防止儿童结核病尤其是重症结核病发生。本研究47例患儿临床表现主要为发热、咳嗽、胸痛/胸闷、盗汗、消瘦、乏力、浅表淋巴结肿大，以发热、咳嗽最常见，盗汗、消瘦、乏力等典型临床表现较少见。这与成人结核病的临床表现不同，易被误诊为肺炎、普通细菌性胸膜炎等。

结核杆菌涂片和培养阳性为肺结核诊断的金标准。本研究47例患儿中抗酸杆菌涂片阳性7例，而抗酸杆菌培养无一例阳性。由于病灶内结核杆菌含量少，儿童结核病获得病原学证据比成人困难，而γ-干扰素释放试验因较高的灵敏度和特异度，成为诊断儿童结核病的重要免疫学方法［8］。本研究γ-干扰素释放试验的阳性率高达85.71%，高于PPD试验、抗酸杆菌涂片和高通量测序技术检查，与杨丽燕等［9］研究结果一致。结果提示，γ-干扰素释放试验可作为儿童结核病辅助诊断的重要手段。虽然PPD试验较γ-干扰素释放试验的阳性率低，但年龄越小，自然感染率越低。因此，PPD试验对婴幼儿结核病的诊断价值较成人高。PPD试验中度阳性或强阳性同时除外卡介苗接种后的免疫反应是临床诊断儿童肺结核的重要依据。本研究47例患儿接受PPD试验32例，中度阳性或强阳性22例，占比68.75%，表明PPD试验在儿童结核病诊断中仍具有较高价值。但PPD试验受患儿年龄、免疫力及疾病窗口期等影响较大［10］，可出现PPD试验假阴性。因此，对怀疑结核杆菌感染的儿童采取PPD试验联合γ-干扰素释放试验来提高诊断准确率。

肺门或纵隔淋巴结肿大、肺部实变是小儿结核病的重要特征，节段性炎症反应、肺不张、肺泡融合、胸腔积液等均为其常见的肺部改变，典型的空洞改变较为少见［10-11］。本研究47例患儿以肺部实变及节段性炎症反应多见，其次为胸腔积液。“树芽征”是肺结核经气道播散的特征影像，在肺结核诊断中具有较高价值，但很少单独出现，一般合并斑片状、结节状、空洞阴影等［12］。本研究10例患儿胸部CT影像学表现发现“树芽征”。但这些胸部影像学表现大部分并非肺结核的特征性改变，在普通肺炎中也可出现。因此，临床治疗效果不佳的普通肺炎需注意与儿童肺结核鉴别。

腺苷脱氨酶是机体嘌呤核苷分解代谢过程中起催化作用的酶。活动性结核性胸膜炎患者胸腔积液腺苷脱氨酶水平明显升高，并且其水平越高，胸腔积液为结核性的可能性越大。目前，临床通常把胸腔积液腺苷脱氨酶＞40 U/L作为结核病的诊断标准［13］。但类风湿性胸腔积液、细菌性胸腔积液及淋巴瘤所致胸腔积液等亦可出现腺苷脱氨酶水平升高。因此，根据胸腔积液腺苷脱氨酶水平诊断结核性胸膜炎的特异度较差。本研究47例患儿中肺结核合并胸腔积液或单纯胸腔积液21例，均为单侧胸腔积液，腺苷脱氨酶＞40 U/L者仅10例，而胸腔积液单核细胞均＞90%。结果提示，胸腔积液单核细胞＞90%较腺苷脱氨酶＞40 U/L诊断结核性胸膜炎的特异度高。若胸腔积液单核细胞＞90%，要高度怀疑结核性胸膜炎，同时行PPD试验和/或γ-干扰素释放试验进一步明确诊断［14］。

肺结核行常规痰涂片、痰培养等病原学检查阳性率较低，极易漏诊，而支气管镜检查操作相对安全，镜下可观察气管、支气管黏膜改变，并且对病变部位进行支气管肺泡灌洗、刷检、活检，标本送病理检查和结核杆菌涂片、培养以及高通量测序技术检查，可提高结核杆菌检出率，提高肺结核诊断准确率［15］。本研究10例病原学/病理学确诊患儿中有6例是通过支气管镜检查，其中支气管镜刷检气道分泌物抗酸杆菌涂片阳性2例，同时行病理活检发现结核性肉芽肿及干酪性坏死；支气管肺泡灌洗液高通量测序技术检查发现结核杆菌序列3例。

淋巴结结核是常见的肺外结核，可累及颈部、腋下、腹股沟及颌下淋巴结。淋巴结结核患儿通常无明显结核病全身症状和体征。本研究6例淋巴结结核患儿2例累及颈部淋巴结、2例累及腋窝淋巴结、2例颈部和腋窝淋巴结均累及。超声是临床诊断淋巴结结核的重要影像学手段［16］。B超特异度最高的影像学特征是内部强回声（即钙化）［17］。本研究6例淋巴结结核患儿中4例表现为内部强回声、2例表现为液化坏死。

综上所述，儿童结核病临床表现不典型，以发热、咳嗽为主；肺结核影像学表现以肺部实变及斑片状阴影多见，支气管镜检查可提高其确诊率；结核性胸膜炎表现为单侧胸腔积液，若单核细胞占比＞90%，结核性胸膜炎可能性较大；淋巴结钙化在淋巴结结核中较为常见。儿科医师应掌握常见儿童结核病的临床特征，并结合病史、症状和体征以及辅助检查全面分析，从而提高儿童结核病的诊断水平。