上肢加压治疗在预防无运动能力患者经外周静脉穿刺的中心静脉导管相关血栓形成中的作用

徐岁云 王文旭 韩 艳 高 炀 郭 磊 闫先侠

1.西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院精准医疗研究院，陕西西安 710004

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）相关血栓发生率居高不下，一方面长期留置PICC 使置管侧上肢血流缓慢，导致PICC 导管相关血栓发生[1-2]；另一方面患者由于无活动能力或活动减少更加重了血流淤滞，使血栓发生率增加[3]。目前，对这类患者仍缺乏有效的预防策略，医务人员仅凭借经验指导患者或家属被动活动置管侧肢体。虽然药物抗凝相对高效，但其易导致获得性止血机制异常而使出血风险增加[4]。空气压力波干预常用于下肢深静脉血栓的预防，可加快下肢深静脉的血流速度[5-6]。目前上肢使用空气压力波治疗预防PICC 相关性血栓的研究较少，金琳等[7]为肿瘤患者PICC 置管侧肢体应用空气压力波治疗，结果显示有效。因此，本研究拟对上肢无运动能力的PICC 置管患者施行空气压力波加压干预，观察其对置管侧锁骨下静脉及腋静脉血流动力学的影响，为PICC 相关血栓的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年8 月在西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）行PICC 置管患者84 例，其中男53 例，女31 例；年龄34～80 岁，平均（59.63±19.31）岁。采用随机数字表法将其分为加压组和对照组，各42 例。加压组男28 例，女14 例；年龄35～80 岁，平均（60.18±6.56）岁；脑出血15 例，颅脑损伤10 例，脑血管病7 例，转移瘤10 例。对照组男26例，女16 例；年龄34～76 岁，平均（58.76±5.69）岁；脑出血17 例，颅脑损伤10 例，脑血管病8 例，转移瘤7 例。两组性别、年龄、疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经过评估需要PICC 置管；②因昏迷、病情危重、长期卧床、不能遵嘱活动、合并多种疾病、高龄等原因致上肢随意运动功能减退或丧失；③上肢正常，无水肿；④一次穿刺成功。排除标准：①有血栓史；②D-二聚体＞1.20 mg/L；③近2 周使用过抗凝药物。置管前向患者或家属解释置管目的、注意事项、并发症发生情况，让患者本人或家属签知情同意书，于肘上10 cm 测量患者臂围、置管长度并记录。经彩色多普勒超声观察穿刺侧上肢均无血栓形成，在超声引导下置入巴德4F 三向瓣膜式导管，末端连接正压接头。本项目已通过我院医学伦理委员会审批（2022153）。

1.2 研究方法

从留置PICC 的第2 天到置管结束，对置管侧上肢进行干预。对照组采用被动活动：由护理人员对不能活动患者行双手用力挤压前臂，从远心端至近心端，再模拟置管侧上肢握拳动作，伸展手臂与其肢体形成45°以上夹角，在不弯曲腕关节的情况下，用力握拳、松拳交替；最后伸直上肢以腕关节为中心360°旋转10 圈以上做内收外展、旋腕动作，30 min/次，2次/d。加压组使用气压治疗仪（北京龙马负图科技有限公司生产，型号：IPC420F）为置管侧肢体加压：患者平卧，上肢稍外展，选择合适的前臂充气护套绑缚于PICC 置管侧前臂，松紧度可伸进2 指，护套上缘不超过穿刺点下2 横指，调治疗仪压力为40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次对手腕、前臂、肘部进行充气放气。30 min/次，2 次/d。

1.3 观察指标

①用彩色多普勒超声（美国GE Venue 超声仪）观察两组干预前和干预30 min 后腋静脉和锁骨下静脉血流速度，连续测量10 d，取均值，注意测量时探头必须放在相同部位。②于置管前、置管2 周时，用抗凝试管留取两组静脉血，及时送检验中心，观察纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体变化情况。③记录置管2 周内PICC 相关静脉血栓发生情况。血栓发生时主要表现为置管静脉回流区域肢体肿胀、疼痛。彩色多普勒超声对静脉血栓的诊断标准如下[8]：①管腔不能被压瘪；②管腔内有实性回声；③管腔内血流信号充盈缺损；④血流频谱失去期相性改变；⑤乏氏反应消失或减弱；⑥挤压远端肢体血流增强消失或明显减弱。若出现以上情况，积极给予治疗和相应急救措施。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前及干预30 min 后腋静脉和锁骨下静脉血流速度比较

干预前，两组腋静脉和锁骨下静脉血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预30 min 后，两组腋静脉和锁骨下静脉血流速度快于干预前，且加压组快于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1～2、表1。

表1 两组干预前及干预30 min 后腋静脉和锁骨下静脉血流速度比较（cm/s，）

表1 两组干预前及干预30 min 后腋静脉和锁骨下静脉血流速度比较（cm/s，）

图1 对照组干预前及干预30 min 后置管侧腋静脉和锁骨下静脉超声血流图

图2 加压组干预前及干预30 min 后置管侧静脉超声血流图

2.2 两组置管前及置管2 周后纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体水平比较

置管前，两组纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。置管2 周后，对照组纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体水平高于本组置管前，且高于加压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组置管前及置管2 周后纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体水平比较（）

表2 两组置管前及置管2 周后纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体水平比较（）

2.3 两组PICC 相关血栓发生情况比较

在2 周的观察期内，对照组PICC 相关血栓发生率为33.3%（14/42），加压组PICC 相关血栓发生率为4.8%（2/42），加压组PICC 相关血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.118，P＜0.001）。

3 讨论

在多种输液途径中，PICC 置管术是近年来发展最迅速的一种，可用于化疗、高渗、刺激性药物及肠外营养等的输注，是提供中长期静脉治疗的主要途径。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓的主要原因[9-10]。Pan 等[11]研究发现，卧床时间＞72 h会增加PICC 相关血栓的发生风险。上肢深静脉血栓占全身深静脉血栓的比例，已由过去的不足2%升高到10%～18%[12-13]。这不但导致非计划性拔管，影响患者治疗的连续性，甚至威胁患者生命，病死率高达25%[14-15]。在留置PICC 的危重患者中，加快血流速度，防止血栓发生，保证血管通路的通畅性和安全性对完成治疗具有重要意义[16-18]。

为了预防血栓发生，临床常用空气压力波治疗仪为肢体加压治疗。空气压力波治疗仪的理论基础是动静脉泵，采用仿生学原理，通过反复加压气囊对患侧肢体进行间歇性挤压来模仿肌肉的收缩，从而促进静脉血及淋巴液的回流，有效提高了静脉、淋巴回流速度，而气体压力减低时又可使静脉再次充盈。为小腿或大腿施加40 mmHg 左右的压力后，股静脉最大流速可达35～60 cm/s[18]。有研究发现，加压治疗能够有效改善患者凝血功能，降低下肢和PICC 置管后深静脉血栓发生率[19-20]。文献报道，肢体加压治疗在骨折、肿瘤及偏瘫患者深静脉血栓预防中作用显著[21-24]。上肢加压可显著加快腋静脉血流速度[17]，并不引起患者不适及出现不良反应，为患者可耐受的预防PICC 相关血栓的物理方法[25]。

本研究结果显示，空气压力波加压治疗能显著提高腋静脉及锁骨下静脉血流速度。因PICC 置管后2周内血栓的发生率较高[26]，本研究在PICC 置管后2周内定期对患者进行检查，结果发现空气压力波加压治疗能降低PICC 血栓发生率。空气压力波加压治疗能使PICC 置管后2 周内患者纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体不发生变化，维持在正常范围内，提示空气压力波治疗能通过“泵”的作用，促进静脉瘀血排空及肢体血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止静脉血栓形成，还能增加纤维蛋白溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性。

综上所述，空气压力波加压治疗的参数更恒定、对肢体施加压力、活动度稳定，能通过增加置管侧静脉血流速度，有效地干预无运动能力患者上肢PICC相关血栓形成，降低血栓发生率。本研究的不足之处在于观察时间短，纳入研究人数较少且主要为不能运动的患者，另外，气压治疗设置的参数单一，未涉及不同压力等级及治疗时间的亚组研究，上述问题均有待于进一步深入研究。