骨科大手术后静脉血栓风险评估及预防的研究进展

韩梦月 沈芒慧 梅迎雪 李剑楠

骨科大手术包括人工膝关节置换术、髋关节置换术和脊柱手术等,手术是缓解疼痛和改善骨关节功能的主要方式,但术后存在并发症发生风险[1]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科大手术后最常见的并发症[2],是指血液在深静脉腔内异常凝结,导致血管管腔阻塞,静脉血回流障碍[3-4],从而产生一系列临床症状的血管疾病,包括深静脉血栓形成和肺栓塞[5-6]。VTE的发生会延长患者住院时间,增加康复成本,严重的会对患者生命造成威胁[7]。随着骨科大手术技术的成熟和推广,术后静脉血栓风险评估和预防也越来越受到重视[8]。研究[3]表明,采取有效的预防措施可以显著降低手术患者血栓事件的发生风险,但仅有59%的手术患者接受了推荐的血栓预防措施。临床实践也存在预防措施不统一的现象[4]。鉴于此,文章对骨科大手术后静脉血栓风险评估和预防措施进行了综述,旨在为预防骨科大手术后患者静脉血栓提供相关参考依据。

1 静脉血栓风险评估

1.1 VTE风险评估概述

血栓风险评估是基于患者存在的血栓风险因素作出的血栓发生前的概率评估。根据概率的大小对患者进行危险分层,并针对不同危险分层采取相应的预防措施,以降低血栓事件的发生率[9]。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[2]建议,对所有骨科大手术患者都应评估其VTE的发生风险。正确、规范进行血栓风险评估能够加强危险因素的管控。

1.2 评估工具

1.2.1 Caprini 风险评估量表

该评估量表由美国外科医生 Caprini 及其团队依据外科患者特点研制[10],并持续修订[11-13],该量表包含患者基本生理情况、基础疾病、实验室项目检查、手术类型及所服药物5方面,涵盖45项VTE危险因素,危险因素采用1～5分进行评分,将每项评分累加得到总分,最后根据累计总分分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4个等级,主要用于外科手术患者的VTE风险评估,是目前国际上应用最广泛的 VTE 风险评估模型[14]。

Caprini风险评估量表需要在患者入院时、术前、术中及术后进行动态评估,术前根据患者的既往病史、合并症、卧床情况及相关检查进行详细评估;术中要根据手术部位、手术方式、手术时间等进行评估;术后要根据凝血酶原等生化指标、术后活动能力等及时调整评分[15],做到全程、动态评估。虽然Caprini风险评估量表在临床上应用人群不断扩大,但仍存在许多待改进地方。Bateman等[16]将Caprini 风险评估量表用于髋关节置换术和全膝关节置换术后患者VTE风险的评估,发现该量表过度加重手术分数分配而减少其他重要风险因素的积分,例如骨科大手术患者评分均在5分以上,均属于极高危人群,没有为骨科大手术患者提供更细致有效的VTE风险分层,这样将导致无法精准预测骨科大手术患者VTE的发生风险,且实际风险更高的患者有可能得不到更严格的预防措施,而相对较低危的患者可能导致过度治疗。同时,由于Caprini风险评估量表条目多,评估比较复杂,使用的方便性降低。建议未来的研究优化Caprini风险评估量表,细化其风险分级,提高风险评估的敏感性。

1.2.2 Padua评估模型

Padua评估模型是Barbar等[17]于2010年建立的VTE风险评估模型,包含活动性肿瘤、既往VTE 病史、近期(≤1个月)创伤或手术、年龄和血栓倾向等11个危险因素,每个危险因素赋值1～3分,根据评分将其分为低危(<4分)和高危(≥4分)[18]。陈辉等[19]采用Padua评估模型对老年髋关节置换术患者进行VTE风险评估,显示出较好的预测效果。该评估模型常用于重症患者、老年患者、骨科大手术患者,但是Padua评分系统不包含高血糖、高血脂、低蛋白血症等2型糖尿病患者易合并的常见的VTE危险因素。

1.2.3 血栓风险评估

血栓风险评估(the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT)是由美国学者Greenfield等[20]设计编制。创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识[21]推荐将其用于评估创伤患者深静脉血栓形成的风险。该工具包括既往病史、创伤程度、医源性损伤及年龄4个部分,共16个因素,根据评分可分为低风险(<5分)、中风险(5～14分)、高风险(>14分)。赵新[22]研究了RAPT评分在创伤骨科患者的应用效果,结果显示RAPT对于筛查创伤骨科患者下肢深静脉血栓形式具有一定的准确性。RAPT评分已用于髋部骨折、骨盆骨折、踝关节骨折等手术患者的静脉血栓风险评估[23-25]。

1.2.4 Autar风险评估模型

该风险评估模型是基于VTE形成的三大因素研制[26],Autar评估模型包含手术方式、年龄、合并内科疾病以及活动能力等影响因素,其中骨盆及下肢创伤、使用助行工具、激素治疗、骨盆及腰部以下部位手术等条目与骨科相关,因此对骨科手术患者具有较好的针对性。之后,Autar又对该模型进行了修订,加大了年龄、手术等因素对于静脉血栓形成的影响[23]。将血栓发生风险分为高风险(≥15分)、中风险(11～14分)和低风险(≤10分)三级,Autar评估模型中卧床、活动能力等条目体现了骨科术后患者的特点,现已应用于髋部骨折患者、膝关节置换术患者的VTE评估[27-29]。

2 静脉血栓的预防

2.1 基本预防

亚洲静脉血栓栓塞症指南[3]强烈建议骨科术后患者早期活动。机体主动或被动活动下肢时,腿部及足底肌肉收缩对下肢静脉产生压迫作用,进而加速下肢静脉血液回流,减少血液瘀滞,从而降低VTE风险[30]。吴姗姗等[31]的研究中,对全髋关节置换术后观察组患者实施早期活动干预,结果显示观察组关节功能及手术相关指标明显改善。踝泵运动是VTE的物理预防中最方便、经济、有效的运动方式,能够借助肌肉的舒张与收缩对血管产生压力,促进下肢静脉回流。有研究[32-33]证实,踝泵运动联合深呼吸时,股静脉血流速度是静息时的2.6倍。因此,指导骨科大手术后患者进行踝泵运动并配合深呼吸可以达到较好的预防VTE效果。库洪安等[34]的研究显示,踝关节跖屈45°、背伸30°时股静脉血流速度快于跖屈30°、背伸20°时的速度,且研究证实每个动作维持3 s效果最佳。关节活动度越大,肌肉的舒张与收缩程度越大,肌肉挤压血管的作用也就越大,促进静脉回流的效果越好。要使踝泵运动的角度标准化,需要借助踝泵运动仪来实现,而对于无辅助仪器的科室,在临床的指导上可让患者尽量做到最大角度的踝泵运动,以提高其运动效果。

2.2 物理预防

亚洲静脉血栓栓塞症预防指南[3]和欧洲围手术期静脉血栓栓塞症预防指南[4]观点基本一致,在出血风险和血栓发生风险均较高的情况下,建议使用间歇性充气加压装置(intermittent pneumatic compression,IPC),不建议使用梯度压力弹力袜(graduated compression stockings,GCS)。但是,梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识[35]不仅推荐使用间歇性气动压缩装置,同时也阐述了GCS无论是单独应用还是与其他预防血栓方法联合应用,均能有效降低深静脉血栓形成的风险。

2.2.1 梯度压力弹力袜

梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识[35]指出,梯度压力弹力袜单独使用时,主要适用于围手术期Caprini风险评估为低风险人群;配合其他预防措施可用于风险等级更高的人群,尤其适用于有血液凝固功能障碍、不能使用抗凝药物或有出血高风险的患者。梯度压力弹力袜压力在脚踝部最大,往上依次递减[15]。梯度压力弹力袜有过膝和膝下两种,专家共识[35]指出过膝的弹力袜优于膝下弹力袜,但一些也有研究指出[36-37],两种梯度压力弹力袜在预防深静脉血栓形成效果方面比较,差异无统计学意义。这可能与纳入的原始研究、研究对象等不同有关。在压力弹力袜最佳使用时长方面目前仍无定论,而且患者夜间是否需要使用弹力袜也存在争议[36-37]。患者在使用梯度压力弹力袜过程中,要密切观察患者腿部是否因为弹力袜卷边造成下肢皮肤压痕和破损,弹力袜在关节处是否有堆积,患者是否有下肢肿胀等情况,还要注意观察患者下肢的皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动情况等。

2.2.2 间歇充气加压装置

该装置在外科手术患者中应用较多[38],一方面可以通过流体力学作用促进下肢血液循环,以替代肌肉泵的作用;另一方面通过间歇的压力变化可以增强纤维蛋白溶解活性[39]。间歇充气加压装置在使用时对压力的要求并不局限,通常情况下,在患者的脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35、30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)的压力[40]。使用间歇充气加压装置时,建议每天使用时间不短于18 h,如果患者接受并且能耐受,建议可以白天和夜晚连续使用。多项指南[2-4]推荐,对于有出血风险的患者,间歇充气加压装置的使用在预防静脉血栓的同时,不会增加出血风险,对于VTE高危患者,使用间歇充气加压装置联合药物预防,比单纯的药物预防更受青睐。目前,已有研究验证了间歇充气加压装置对预防骨科手术患者发生VTE的有效性[41-42],但是间歇充气加压装置不能用于已发生深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞的患者,以免造成血栓的脱落[43]。

2.3 药物预防

有研究[10]指出,存在VTE风险的患者建议采用药物预防,使用抗凝药物可以直接有效地改善血液高凝状态。抗凝药物的具体使用种类和方法取决于药物适应证、患者出血风险、患者的病情以及潜在风险等。低分子肝素是目前临床最常用的抗凝药物之一[44],常用于急性期的抗凝治疗,而利伐沙班和华法林主要用于长期和延长治疗期的抗凝[45]。骨科大手术患者平均住院时间7～10 d,出院后由于注射用药居家使用不方便,利伐沙班口服药成为患者的首选药物[46]。对实施骨科大手术的患者,口服抗凝药物预防静脉血栓栓塞的时间为10～14 d,髋关节置换术后的患者建议其延长服用抗凝药物时间至35 d[3]。在抗凝治疗期间,密切注意观察患者口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血倾向,如果有出血倾向,及时报告医师调整抗凝药物的使用。

2.4 饮食管理

除了使用抗凝药物之外,还可以通过饮食管理来改善血液的高凝状态。虽然健康营养管理还未被正式推荐作为预防和治疗VTE的方法,但是治疗性饮食被广泛建议用于预防和治疗动脉性心血管疾病。有研究[47-48]证实,地中海饮食具有抗血小板的作用,有利于稀释血液、促进血液循环、改善血液黏稠度,进而达到降低血栓发生率的目的。按照地中海饮食原则[49]主食宜选择全谷类;每餐蔬菜至少两种,以确保维生素和矿物质的摄入;一般选择不同的颜色和纹理的水果和蔬菜,以确保摄入含不同抗氧化剂的食物。每顿主餐还应摄入适量橄榄油,尤其是特级初榨橄榄油,其中含有丰富的单链不饱和脂肪酸,它含有亲脂性成分,如酚类化合物有较强的抗氧化和消炎作用。同时,摄取适量水分对体内水平衡有至关重要的作用,建议骨科大手术后患者每天饮水量为1 500～2 000 mL,以降低血液黏稠度。

3 小结

静脉血栓是骨科大手术后严重并发症之一,正确、规范地使用血栓风险评估工具可以加强对危险因素的管控。首先选择合适的风险评估工具对患者进行动态评估;其次根据患者VTE危险分层,选择适合患者的物理预防或药物预防方案,同时辅助饮食管理,以降低血栓事件的发生率。护理人员在血栓风险评估中承担了主要角色,掌握血栓风险评估工具的正确使用,充分发挥护理团队的优势可以更好地落实静脉血栓的预防工作。