PICC医用粘胶相关性皮肤损伤结构化皮肤管理方案的构建及应用研究

杨 鑫,何 虹

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其创伤小、穿刺成功率高、使用时间长等优点,已成为肿瘤病人静脉输注化疗药物的重要血管通路[1-3]。然而,PICC血管通路装置的尾端不可避免地会使用一些医用粘胶产品进行导管固定,穿刺部需5～7 d维护1次,局部皮肤处反复使用医用粘胶、消毒剂,加上医用粘胶反复揭除和粘贴,易导致皮肤屏障功能发生改变,极易引起局部皮肤损伤[4]。医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)[5]是指移除粘胶后局部出现持续时间在30 min及以上的红斑和(或)其他的皮肤异常(如水疱、大疱、糜烂或撕裂等);MARSI常见类型包括机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等。在临床上PICC带管病人最常以皮炎的形式出现;皮炎又分为接触性皮炎和过敏性皮炎,主要因其粘胶剂中含有致敏性成分,而过敏性皮炎在临床上较少见,其中以接触性皮炎最多见,损伤面积与敷贴形状大致吻合,常表现为局部红斑、丘疹、瘙痒等症状[6]。Farris等[7]的研究发现MARSI发生率为3.4%～25.0%。研究调查显示PICC置管病人局部MARSI发生率为19.7%[8]。目前,国内关于PICC置管病人发生MARSI的管理尚未能提供一个科学的标准与指导方案,且干预疗效各有差异;此外,发生MARSI对病人的生理、心理及经济社会等方面均会造成不同程度的负面影响,降低病人满意度及生活质量。近年来,不断有研究表明实施一套科学有效、实用性强的皮肤管理方案,对预防局部皮炎的作用日益重要。然而,PICC血管通路局部皮肤发生MARSI并实行结构化皮肤管理的相关文献少有报道。因此,本研究选取PICC置管病人伴有MARSI为研究对象,构建结构化皮肤管理方案并应用于MARSI病人探讨其临床效果,为临床MARSI管理流程提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月—2022年5月肿瘤科PICC置管病人为研究对象。纳入标准:留置PICC导管且穿刺部位周围皮肤发生MARSI者;年龄≥18岁;知情同意,并自愿参加。排除标准:合并其他皮肤疾病者;精神或认知障碍者;研究期间不能到本院进行维护者。剔除标准:研究过程中失访、转院者。

1.2 研究方法

1.2.1 评估与质量控制

研究对象从首诊至干预结束期间由1名经验丰富的PICC专科护士进行全面评估。依据公平公正、无损害和病人利益最大化原则,向研究对象说明本研究的目的及方法,获得病人知情同意签署同意书,并取得医院伦理委员会批准。为使整个研究更符合伦理,在研究结束后将结构化皮肤护理方案在本院逐步推广,以便更多病人从中受益。

1.2.2 构建结构化皮肤管理方案

MARSI质量控制小组的成立:小组由肿瘤科护士长负责,成员包括肿瘤科护士、PICC专科护士、肿瘤科医生、皮肤科医生、营养师等,共10人。其中高级职称2人,中级职称4人,初级职称4人;博士1人,硕士3人,本科6人。护士长负责本研究实施过程人员培训和质量控制,包括相关理论及实践的循证研究,各类数据的分析整合。皮肤科医生和PICC专科护士负责局部皮肤评估及用药指导;肿瘤科医生负责病人疾病状况评估、治疗方案实施。营养师评估病人全身营养情况、调整营养支持方案质量控制小组的建立及其工作的开展使结构化皮肤管理实践方案的实施得到质量保障。遇到问题采取头脑风暴等方法合理决策,多学科成员组成团队为方案的有效运作提供有力保障。

通过大量查阅相关文献构建MARSI结构化皮肤管理方案,由PICC专科护士进行预试验,并以研讨会的形式对此方案进行校正与完善。最终确立MARSI结构化皮肤护理方案,共包括5个方面。1)评估:内容有皮肤(颜色、质地、是否有损伤、渗液、丘疹范围、瘙痒程度、烧灼感、胀痛感等)、维护间隔时间、精神状态、饮食、气候、PICC贴膜及相关材质等。2)移除敷贴:一侧慢速低角度移除,即先松解敷贴边缘,低角度(0°或180°)以每秒5～10 英寸的速度揭除;或高举平台,可避免因导管脱出而引起的粘胶撕裂伤。浸湿软化,即用生理盐水或松节油进行浸湿软化,避免引起撕裂伤。3)清洁消毒:先用生理盐水清洁,再用聚维酮碘以穿刺点为中心顺逆时针消毒3遍,避免使用乙醇等刺激性消毒剂。4)MARSI管理:针对MARSI病人皮肤较脆弱,为减少摩擦损伤,棉签擦拭力度要适宜,擦拭过轻未起到清洁作用,擦拭过重导致二次机械性损伤。皮肤出现不同程度的红斑、感染、渗液、丘疹样皮损,在消毒后先用5 mg地塞米松注射液局部湿敷20～30 min,再用银离子藻酸盐敷料贴于局部吸收渗液,以达到抗菌功效,减轻病人疼痛、瘙痒等不适感。MARSI固定法,对局部皮损面积较大者,在银离子藻酸盐敷料上内用无菌纱布覆盖,外用弹力绷带3层固定,并将PICC外露管“U”形固定于弹力绷带上,需特别注意勿脱管,且固定力度要适宜,太松可致导管脱出,太紧影响患肢血液循环;因其特殊性,需缩短维护时间,需48 h维护1次。当PICC置管病人局部MARSI趋于痊愈时可根据个体情况选择抗过敏或高透气抗菌敷贴,勿用强粘贴性敷贴或粘胶增强剂,将导管部位处最大伸展状态,并用无张力粘贴手法固定,需5～7 d维护1次。5)健康知识再教育:避免局部皮肤潮湿,敷贴下勿进水渍或出汗,夏天尽可能在空调房中;避免致敏源,如含乙醇消毒剂、易致敏性敷贴等;剪短指甲,避免搔抓加重皮肤损伤。结构化皮肤管理流程图,见图1。

图1 PICC置管病人MARSI结构化皮肤管理流程图

1.2.3 观察组实施结构化皮肤管理方案

观察组依据上述结构化皮肤管理方案,对研究对象进行标准化、程序化的维护流程,直至研究结束。

1.2.4 对照组实施常规维护方案

对照组按常规维护方案进行护理,整个流程为:评估—除贴—消毒—待干—固定—宣教;若皮肤有渗液、皮疹等问题给予聚维酮碘进行局部湿敷20 min,严重者用5 mg地塞米松注射液局部湿敷20～30 min,最后使用抗过敏敷贴进行固定。

1.2.5 观察指标

1.2.5.1 临床疗效

依据《安德鲁斯临床皮肤学》[9]相关评定标准进行评定。痊愈:瘙痒停止,置管处皮肤损伤全部消退或留有色素沉着,无再次新发丘疹;显效:瘙痒显著减轻,渗出停止,丘疹、红斑消退60%以上;有效:瘙痒症状减轻,渗出停止,丘疹、红斑消退30%～59%;无效:治疗后皮损消退<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%

1.2.5.2 生活质量评定

英国威尔士大学Finlay等[10]制订的皮肤病学生活质量指数适用于多种皮肤病对病人的影响及药物疗效的评价,本研究的量表由王晓玲等[11]对其汉化并得到广泛应用,症状感受、日常活动、娱乐活动、工作学习、个人活动和治疗共10个问题。每个问题均采用4级评分法,无评0分,少些评1分,严重评2分,非常严重评3分。总分0～30分,得分越高表示病人生活质量越差。量表的Cronbach′s α系数为0.87,折半信度为0.85,具有良好的信度和效度。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较

将60例符合样本纳入、排除标准的研究对象按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组30例。试验组:男16例,女14例;年龄(61.73±7.22)岁;对照组:男19例,女11例;年龄(59.77±8.27)岁。两组性别、年龄、病种、合并症等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组病人临床疗效比较(见表1)

表1 两组病人临床疗效比较 单位:例(%)

2.3 两组病人干预前后生活质量情况比较(见表2)

表2 两组病人干预前后生活质量指数评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 结构化皮肤管理方案能明显改善PICC病人MARSI的症状

皮肤发挥着许多重要的保护作用,其中之一则是对水分、刺激物和细菌起到屏障作用[12]。良好的皮肤管理也是衡量临床护理质量的重要指标之一。可见,对PICC血管通路局部皮肤损伤的管理也是不容忽视的重要临床问题。

本研究结果显示,试验组总有效率明显高于对照组(P<0.001),表明采用结构化皮肤管理方案对PICC置管病人MARSI的临床效果优于常规维护方案,其有效率达96.7%。试验组应用结构化皮肤管理模式,对MARSI形成了一个皮肤护理路径,囊括评估、除贴、消毒、MARSI管理等方面,其中针对局部皮肤症状严重者使用地塞米松联合银离子藻酸盐敷料的方法,处理其皮肤损伤的效果显著优于常规维护方案组。分析其原因:对照组常规使用3M透明敷料含有低变应性非乳胶粘合剂[13],部分病人对粘胶易发生过敏,加重皮炎症状;此外,透明敷贴的透气性、气候及消毒剂使用不当等因素均可增加病人发生MARSI的风险性。然而,地塞米松属长效糖皮质激素,有消肿、抗炎、抗过敏等功效,银离子藻酸盐敷料[14]由藻酸盐和银络合物组成,其藻酸盐敷料具有高吸收性,能在局部皮肤形成凝胶,将病原菌吸附于敷料中,在每次更换敷料的同时移除病原菌;加之,银离子藻酸盐敷料含有0.6%银络合物,具有抗菌作用,当局部皮肤有渗液时能持续稳定地向皮损处释放银化合物,以产生杀菌的功效[15];本研究采用了地塞米松联合使用银离子藻酸盐敷料使其产生叠加的效果,处理PICC置管病人发生MARSI的问题达到了良好的临床效果。同时,在试验组采用结构化皮肤管理方案管理PICC病人MARSI的临床问题,能使护理临床工作更具条理性,提高工作效率的同时使病人的MARSI症状也得到明显改善。

3.2 结构化皮肤管理方案能改善病人生活质量

世界卫生组织将健康相关的生活质量列为重要的健康指标,因其能综合评价人们的生理、心理及社会功能状态[16]。可见,对PICC带管病人发生MARSI评价其生活质量,有利于了解疾病或相关症状负担对病人的影响,拓展治疗效果的评价指标,使临床医务工作者不仅关注疾病本身方面,更注重病人的生活质量[17]。病人发生MARSI虽不会危及生命,但其症状负担会引起病人极度不适感,严重影响病人生活质量[18]。

本研究结果显示,两组病人干预前后生活质量指数得分比较差异有统计学意义(P<0.001),干预后试验组病人生活质量指数得分较对照组明显降低 (P<0.001),表明采用结构化皮肤护理方案的试验组病人生活质量改善情况优于实施常规维护方案的对照组。试验组PICC病人发生MARSI应用结构化皮肤护理方案,缓解病人局部皮肤不适症状的同时增加了舒适度,其生活质量也获得明显提高;将MARSI皮肤管理方案内容标准化和程序化,使护理者有目的性、计划性、系统性地进行处理临床问题。

4 小结

PICC血管通路局部发生皮肤损伤,会增加病人疾病负担的同时降低其生活质量,加重经济负担,降低医患双方满意度[16,18-20]。因而,关注PICC血管通路装置局部皮肤情况是临床上不容小觑的重要问题之一。从提高护理操作者及病人的防范风险意识起,做好前馈控制的基础之上制订科学有效的预防及治疗方案是管理PICC血管通路MARSI的关键要素。本研究构建的结构化皮肤管理方案迎合了临床需求,为今后制定统一的MARSI管理标准提供了借鉴参考作用。但本研究仍存在不足,其一,本研究中所纳入的样本量较少,在今后可扩大其样本量进一步验证其有效性;其二,目前仍缺乏高质量的研究文献作为理论支撑基础;其三,关于血管通路装置部位周围皮肤损伤的评估风险量表、预防策略及皮肤管理方案等方面的研究将是今后研究的重点,以促进拓展此研究领域的深度与广度。