刘启泉基于“通调五脏安脾胃”论治干眼经验

张乃霖 ，王斌 ，梁笑妍 ，曹桦 ，王雅倩 ，薛田雨 ，李星 ，吴春晓 指导：刘启泉 ，

1.河北省中医院，河北 石家庄 050011； 2.河北省中西医结合胃肠病研究重点实验室，河北 石家庄 050011；3.河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050200； 4.广州中医药大学，广东 广州 510006

干眼是由于泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡的多因素慢性病[1]，其发病与多种因素有关。随着智能手机、电脑的广泛使用及空调设施普及、空气污染等问题，干眼发病率逐渐升高并有年轻化趋势[2]。现代医学对于干眼以局部治疗为主[3]，中医药注重整体观及辨证论治，治疗眼科疾病具有整体调控、疗效持续、不良反应少等优点[4]。刘启泉教授系首届全国名中医，第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，在治疗疑难杂症方面积累了丰富的临床经验，开创了“通调五脏安脾胃”治疗模式，擅长运用中医药治疗消化系统疾病及各类疑难杂症，临床收效颇丰。在总结前人经验基础上，刘启泉教授结合临床实践，提出采用“通调五脏安脾胃”法指导干眼的临床治疗，疗效显著，现总结如下。

1 理论依据

干眼病位在目，表现为泪液减少、眼干眼涩、转动失灵、有异物感等症状，属中医学“目涩”“神水将枯”“白涩症”“干涩昏花症”等范畴。《审视瑶函·卷之三·白痛》谓：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏矇，名曰白涩。”干眼的发病多与风沙尘埃日久、外邪侵袭，情志不舒、郁火内生，年老体衰、劳瞻竭视等多种因素有关。上述原因可导致脏腑功能失常，气血津液亏虚，无以上荣于目。《灵枢·大惑论》有“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，指出眼是由五脏六腑之精气上注而成，脏腑感受邪气或功能失调会影响眼睛功能，形成相关疾患。

人体是以五脏为中心的有机整体，五脏相通理论符合中医整体观念和辨证论治思想[5]。《景岳全书·经脉类》曰：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气。”刘启泉教授认为，五脏是一个内在相通的整体，生理状态下处于阴平阳秘的调和状态，五脏之间通过相互资生、相互制约来体现脏器的相通相移。病理状态下，某个脏腑感受邪气或阴阳失调会形成疾病，且该脏腑疾病的发生发展及传变均与其余脏腑有一定联系[6]。《脾胃论》曰：“善治者，唯有调和脾胃。”脾胃功能正常不仅保证后天精微正常化源，也是精微物质得以正常散布的基础。脾胃安，则脏腑精气上承于目；脾胃不安，则化源无权，目窍失濡，进而形成干眼。肺阴不足、肾虚失养、肝失条达、心气失常、脾胃失常等因素，均有可能致使水液化生、敷布失常，清阳不升、浊阴不降，继而产生眼部干涩等，造成干眼。

2 辨证论治

2.1 脾失健运、胃失和降是发病根本

脾胃作为“中焦枢纽之动力，气血运化之来源，水谷精微之大海，后天调养之基础”[7]，对人体功能的正常运行具有重要意义。《素问·玉机真脏论篇》言“脾不及则令人九窍不通”，说明脾运功能失调，九窍失其精微濡养，容易不通失用。《素问·经脉别论篇》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，指出五脏精气皆禀受于脾气而上贯于目。脾与胃互为表里，同居中焦，“脾以升为健，胃以降为和”，一升一降，气机通畅、中焦平衡，则脾胃正常运行，散布精微；脾胃功能失调，则精微化生减少，推动输布减弱，气血化生无源，精气不能输布于目，丧失滋润濡养目窍之功能。临床应顺应脾胃的生理特点，“濡目”以治根本。

刘教授认为，“濡目”之法在于“升脾”“健脾”“降胃”。升脾，则可将脾胃运化吸收的水谷精微等物质宣发于目窍，滋润濡养，使其各司所职。干眼患者眼内干涩隐痛，面色㿠白或萎黄，纳食不馨，伴泄泻、头晕目眩等症状时，常配伍山药、黄芪、葛根等升脾助阳，以达升阳布精之功。健脾，则运化有力，精微可得布散，湿邪可得祛除。干眼患者伴眼睑浮肿、饮食停滞、口中黏腻等症时，常配伍茯苓、白术、砂仁、豆蔻等健脾化湿，以达健脾化精之效。中焦阻滞不通，则精微运化失常，降胃，则五脏得通达，六腑得以排浊，脾主升清功能才能正常发挥。患者伴口黏或口臭、便秘不爽、溲赤而短时，常配伍蒲公英、莱菔子、厚朴等和胃降逆，散精滋目。

2.2 肺失宣肃、肺阴不足是重要诱因

肺朝百脉且主一身之气，《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道。”肺的正常运行可推动全身气血濡养五脏六腑，保证脏腑精气充足，从而维持各脏腑正常的生理功能。《审视瑶函·五轮所属论》有“其内白睛，则属肺金”，《证治准绳·七窍门》有“神珠外神水干涩而不莹润”，说明干眼病位在白睛，白睛在脏属肺，肺阴不足，或伴阴虚火旺，煎灼津液，泪液输布不足，目珠失润，发为干眼。临床应顺应肺的生理特点，“滋目”以除诱因。

刘教授认为，“滋目”之法在于“清肺”“宣肺”“润肺”。清肺则蕴结之湿热、气分之伏邪得发，干眼患者白睛微红等症可借助薄荷、蝉蜕、连翘等以清肺降火。宣肺则精微物质向上布散至清窍，宣发得当则目窍滋润、视物清晰，患者眼干伴咽干、咳嗽等症，临证常配伍木贼、防风、紫苏叶等宣发布散，使其上承。肺为气之本，若肺气虚损，则津液运化无权，眼部络脉不通，目珠失于濡润，亟待润肺，干眼患者表现为视物昏暗、疼痛，目珠干燥无光泽，或伴口干鼻燥者，常配伍沙参、麦冬、天冬等养阴润肺，改善目涩。同时，肺脾两脏均为太阴之脏，常伴湿邪，故需着重益肺养阴，兼顾祛湿化浊，佐以升提宣发之药，使清者上、浊者下，目窍自得以滋养，干眼也可改善。

2.3 肾阳虚损、肾阴不足是日久难愈的关键

《审视瑶函·目为至宝论》有“真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾……而后及乎瞳神也”，指出肾主藏精，肾精与眼瞳密切相关。肾精衰败则血不能上充目窍，日久则目珠干燥；肾精充沛，则目精充盈，视物自如。肾为先天之本，为水之下源，阳之温煦功能不足则影响精微物质的化生与输布，目失润泽，目珠失濡，易为干眼，日久难愈。临床应顺应肾的生理特点，“润目”以助其恢复。

刘教授认为，“润目”之法在于“助阳”及“滋阴”。助阳则催化阴液的化生与敷布，助其润养目珠，干眼患者目睛干涩、腰膝酸软，或伴小便不利者，临证常配伍用菟丝子、覆盆子、山萸肉等助阳润窍。滋阴则含精目明、灵活机巧，可缓解干眼之涩滞不适之感，患者耳鸣健忘、舌干口燥、消瘦，常配伍生地黄、枸杞子、石斛等滋阴补液，改善诸症。且肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互相滋生，先天后天相互滋助，促肾精蒸腾气化，上达目窍，充盈目窍之精，以行滋养濡润目窍之功。

2.4 肝阴不足、风热侵袭是重要致病因素

《素问·宣明五气篇》有“肝开窍于目，在液为泪”，指出泪液与肝之液密切相关。《诸病源候论·目病诸候·目涩候》提到，“风邪内乘其腑脏，外传于液道，亦令泣下而数欠，泣竭则目涩；若腑脏劳热，热气乘于肝，而冲发于目，则目热而涩也”，说明内外之风、热伤肝在干眼中起到重要作用。伤于风者，上先受之，眼部受邪，则易发干眼。故而病久易致阴液亏虚，阴虚则生风生火，风火上犯易扰乱目中精微输布，发为干眼；肝气郁滞，遏而化热，耗伤目津，发为干眼。临床应顺应肝的生理特点，“爽目”以除诱因。

刘教授认为，“爽目”之法在于“敛肝”“疏肝”“清肝”。肝体阴而用阳，受血而能视，敛肝则肝阴充足，上承有道，干眼患者眼干涩畏光、久视加重者，常配伍白芍、桑葚、绿萼梅等酸甘化阴、滋阴补液。肝性刚而喜柔，郁滞则不达，阴精不能上承于目，易出现神水将枯之候，疏肝则气血津液疏泄分布正常，目中神水膏液充足，有助目睛爽利，故干眼患者见目睛干涩、视物欠佳、双目频眨、口干口苦者，常配伍柴胡、香橼、佛手等疏肝理气[8]。疏肝之品多属辛温，且风热为干眼的重要致病因素，清肝则风热得祛，阴津得护，干眼患者目睛疼痛、白睛红赤者，多配伍密蒙花、决明子、蒺藜等平肝清热，改善诸症。脾与肝在生理病理方面关系密切，肝脾相互为用，制中有生，土得木而达，木赖土以培，脾气升清，加强了肝气舒达、肝血输布对目窍的滋养作用，两者紧密结合，调畅气血输布，以行疏达爽目利窍之功。

2.5 心失所养、心火上炎是主要病因

心为君主之官，五脏六腑之大主，主藏神，眼神是心神的外在综合体现。《素问·解精微论篇》言“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也”，指出目窍为心之明镜，心灵之窗。长久操劳，暗耗心血，损及心神，导致目窍失职不能外用内守，继而发为干眼。中医五轮学说指出，心主血脉，内应于心，分布于内外两眦及眦部血络，当受到火热之邪或热邪内生时，容易暴发火眼，耗伤眼部阴液，进而发为干眼。临床应顺应心的生理特点，“养目”以除诱因。

刘教授认为，“养目”之法在于“养心”“清心”。养心则补益心血，护顾心神，脏腑之精充盈，目窍功能正常，故干眼患者出现心悸怔忡、倦怠乏力、面色萎黄等心脾脏腑病症反应，常配伍茯神、柏子仁、龙眼肉健脾宁心、养血安神。清心则火热得除，阴液得复，干眼患者内外两眦红肿瘙痒，或白睛赤丝细脉、睑内红赤者，多配伍丹参、麦冬、莲子心等清心护阴，缓解干涩。脾与心在眼部疾病治疗中关系密切，心之功能正常发挥有赖于脾气升清，脾气升心脉之清，使心气心血由目窍之脉络畅达，充盈滋润濡养目窍，以行养目清窍之功。

3 典型病例

患者，女，52 岁，2022 年4 月11 日初诊。主诉“双目干涩两月余”，患者2个月前无明显诱因出现双目干涩，视物模糊，不耐久视，熬夜、劳累及压力大时上述症状加重，自述近期晨起眼眵增多，气短、腰部时感无力，口干口苦，入睡困难，纳差，大便黏腻，1个月前于眼科门诊诊断为“双眼睑板腺功能障碍型干眼”，应用玻璃酸钠滴眼液等治疗后效果不明显，为系统改善上述症状遂来我处就诊。查体：双眼结膜充血，眼睑缘稍红，内眼角分泌物色白、量稍多，舌淡红，苔白，脉弦细。西医诊断：双眼睑板腺功能障碍型干眼。中医诊断：白涩症，肾虚肝郁、脾胃虚弱证。治法：补肾疏肝、健脾明目。方药：生地黄10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，玄参12 g，石斛12 g，柴胡9 g，佛手12 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪10 g，砂仁12 g，豆蔻12 g，合欢皮15 g，酸枣仁15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后2 h温服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，按时作息。

2022年4月18日二诊：患者诉口干口苦及入睡困难明显减轻，但仍时常自觉双目干涩，纳食同前，腰部仍感无力、伴气短，大便成形。查体：双眼结膜及眼睑缘正常，内眼角分泌物量明显减少，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加西洋参10 g、六神曲10 g，改生地黄、枸杞子各15 g，以补气健脾、补肾养阴。7剂，煎服法同前。

2022年4月25日三诊：患者自述双目干涩、视物模糊症状好转，腰部无力及气短症状明显减轻，纳食较前好转，已无口干口苦、入睡困难及大便黏腻等症状，自觉双目分泌物已不明显，二便正常。查体：双眼内眼角未见明显分泌物，余无异常，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去合欢皮、豆蔻、佛手，14剂，煎服法同前。

2022年5月9日四诊：患者自述双目干涩等眼部症状较前明显好转，其余不适症状均不明显，欲继续服药巩固疗效，遂守方继服14剂，嘱患者清淡饮食，调畅情志，按时作息，不适随诊。2022年6月28日电话回访，患者双目干涩症状已不明显，余症俱消。

按：本案患者双目干涩，视物模糊，熬夜、劳累及压力大时加重，且伴腰部无力，均为肾虚之象，肾为先天之本，水之下源，肾精衰败不能上充目窍，日久则目珠干燥，不能下达腰间，出现腰部无力，故以生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲养阴明目，滋阴补肾；肾主水，肾阴不足时胃阴易受损伤，患者口干口苦，故以玄参、石斛滋补胃阴，同时加入柴胡、佛手疏肝理气而不伤正；患者纳差、气短为脾气虚弱之象，故加茯苓、白术、黄芪，取四君子汤益气健脾之意，后加西洋参更增补气养阴之功，而六神曲能入脾、胃经，健脾和胃和中，对纳差有良好效果；患者大便黏腻为脾虚有湿之象，加砂仁、豆蔻化湿健脾；合欢皮、酸枣仁安神宁心，同时酸枣仁酸甘生津，对阴液亏虚等症具有良好的治疗效果。诸药合用，滋阴补肾、疏肝理气、健脾化湿、生津安神。

本案充分展现刘启泉教授临证发挥中医整体观念辨证论治干眼的独特优势：①辨病审因，治病求本。根据患者证候特点确定病名，审查病因，明确涉病的脏腑及病机，紧抓根源对肾、肝、脾三脏进行辨证用药，同时顾护脾胃后天之本，通过“润目”“爽目”“濡目”，使目窍爽利、含精明目。②有方有守，灵活加减。密切关注患者症状体征，审情度势加减，如初诊方治疗脾肾虚弱之功不达时，二诊及时增加健脾补肾之品，三诊脏腑功能得到好转时及时调整药味，四诊疗效明确守方治疗，方得收效。脏腑安则精微充，阴液盈而目病瘥，本案体现出“通调五脏安脾胃”治疗干眼的特色。