基于临床路径案例教学法在耳鼻咽喉头颈外科学临床教学中的评价

吴飞虎 朱 玲 金 龙 屠彦红 宋若会 刘 钢

在医学教学中，临床教学是非常重要的一个环节，是将学生从单纯理论学习阶段转变到临床实践应用阶段的环节，这一环节将对医学生未来医学工作的能力与水平产生直接的影响[1]。因此，临床教学质量至关重要[2]。耳鼻咽喉头颈外科是常见的外科专业之一，也属于五官科的范畴，主要对耳、鼻、咽喉、气管、食管和头颈部各器官的解剖、生理病理、疾病的诊断与鉴别诊断、疾病的治疗方法、疾病的转归及预后进行研究的学科[3]。由于其解剖的相对复杂性和教材缺乏生动性，导致这门学科教学难度极大。因此，寻求新的临床教学方法是耳鼻咽喉头颈外科带教老师应该认真思考和探索的重要课题之一。临床路径（Clinical Pathway，CP）是针对某种疾病建立的标准化、程序化治疗模式[4]，近年来其理念逐步应用于医学教学领域，规范了教学过程，提高了教学质量[5]。案例教学法（Case-based Learning，CBL）是一种围绕临床典型案例设计教学过程的教学法，通过一个或几个典型案例完成对某个病种的系统学习[6]。研究显示[7]有大量临床教学工作者尝试将以上两种教学方法结合应用于临床教学，并取得了较好的教学效果。本研究在耳鼻咽喉头颈外科学临床教学中应用以临床路径为基础的案例教学法，探讨其教学效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年4 月-2022 年10 月在安徽中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科实习和规培的60 名临床本科生，其中男生32 名，女生28 名，年龄22～24 岁。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组30 人，其中研究组男生18 名，女生12 名，实习生26 名，规培生4 人，平均年龄（22.6±1.4）岁；对照组男14 名，女16名，实习生27 名，规培生3 人，平均年龄（22.4±1.5）岁。两组学生在性别、人员构成、平均年龄方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 临床教学基本情况 两组学生均由本课题研究组6 名主治医师以上职称老师进行临床教学，均有5 年以上的独立临床教学经验，对各类临床教学法均熟悉（包括临床路径教学法、案例教学法、传统实践教学法、Seminar教学法）。两组学生均在耳鼻咽喉科临床学习1 个月，入科宣教后按照数字随机表分配带教老师，在研究过程中，每名带教老师负责10 名学生的临床教学，所有带教老师的教学内容统一，均按照耳鼻咽喉头颈外科学教学大纲教学。

1.2.2 对照组 采用传统的实践教学法。在每天的实践教学开始之前，由带教老师简单介绍当日教学需要接触的患者的主诉、简要病史、既往史、疾病史等内容，并按照耳鼻咽喉头颈外科学教学大纲讲解具体诊断及鉴别诊断、治疗方法；带教老师带领学生进行患者查体和专科检查，熟悉患者基本情况，演示具体诊断流程，总结诊疗计划及具体治疗方案；最后对有疑问的学生进行答疑解惑。以常见的突发性耳聋为例，临床带教老师首先介绍突发性耳聋患者的主诉，包括症状（听力下降、耳鸣、眩晕等）、体征（鼓膜混浊、内陷）；介绍治疗方案（静脉注射或者鼓室注射糖皮质激素、营养神经或者扩张血管药物使用、物理疗法、中医中药等）；带领学生查房并讲授理论知识；总结指出该病的诊断与鉴别诊断、治疗方案、转归及预后，并对学生进行答疑解惑。

1.2.3 研究组 采用以临床路径为基础的案例教学法：①在每天的临床教学前，由带教老师发放当天需要使用的临床路径文本，并对该临床路径进行讲解，对临床路径应用过程中的注意事项逐一地指出，比如疾病发生临床变异后如何退出路径，让每一位学生真正了解该临床路径的标准化诊疗规范。②在接触具体患者之前，让每一位学生详细了解并整理患者的病史资料及基本信息。③带教老师带领学生进行简单体格检查和专科检查，熟悉患者基本情况，在这一教学过程中，带教老师以引导式教学为主，不亲自查体患者，指导学生按照临床路径文本中具体查体要求对患者进行体格检查，老师重点观察学生在这一教学过程中存在的问题与不足，并逐一记录。④每天临床教学结束后，组织学生集中讨论当日教学内容，主要包括简要病史、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案、转归及预后，学生轮流发言。⑤讨论结束，老师点评，以临床路径为逻辑主线，对学生的诊疗过程逐项分析，并最终得出结论。⑥布置课后任务，让学生搜集和整理与今日病例相关的文献资料和最新研究进展，丰富学生知识面。以突发性耳聋为例，在临床教学开始前，学生仅知道有一突发性耳聋患者，具体病情尚不清楚，首先带教老师向每位学生发放突发性耳聋临床路径文本，向每位学生介绍耳聋临床路径文本的详细情况，具体包括：适用对象、诊断依据、检查项目、治疗方案等内容。随后由学生学习。学生在学完临床路径后，需收集患者病史资料、专科检查资料、辅助检查资料，完善相关准备工作后，至病房诊治患者。以学生为主，结合患者病史资料、专科检查资料、辅助检查资料，做出初步诊断，并提出鉴别诊断（如：听神经瘤、药物性耳聋、大前庭导水管综合征、梅尼埃病、耳硬化症等），讨论病例资料，分析诊断结果，最终提出治疗方案。在本次教学结束之前，留下几道思考题，如：孕、产妇突发性耳聋如何处理？如何鉴别突发性耳聋、慢性中耳炎、分泌性中耳炎等疾病？突发性耳聋目前发病病因有哪些？突发性耳聋最新的治疗手段有哪些？从多层面拓展学生的知识面。

1.3 评价方法 ①在1 个月的临床教学结束后，采取学习成绩考核，具体考核内容包括：理论知识考核，临床实践能力考核，总分100 分。理论知识考核，以耳鼻咽喉头颈外科学教学大纲为准，具体内容为耳鼻咽喉头颈外科学中基础知识及基本理论，理论知识考核满分40 分。临床实践能力考核，主要考核耳鼻咽喉头颈外科基本技能，具体包括临床诊断和治疗能力、病史采集及归纳能力、医患沟通能力考核，临床实践能力考核满分60 分（三个内容各占20 分）。分数越高，说明教学效果越好。②在考核结束后，对本次临床教学进行满意度问卷调查。调查问卷的内容包括以下5 个问题：基于临床路径的案例教学法是否能激发对课程的学习兴趣？是否能提高医患沟通能力？是否有利于耳鼻咽喉头颈外科学理论知识的掌握？是否提高了临床实践能力？是否对今后的临床工作有帮助？每个问题设置非常满意、基本满意、不满意三个标准选项，满意率为基本满意率和非常满意率之和。满意率越高，说明教学效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用构成比（%）或率表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生理论知识考核及临床实践能力考核成绩比较 研究组学生理论知识考核及临床实践能力考核成绩分别优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生考核成绩的比较（，分）

表1 两组学生考核成绩的比较（，分）

注：与对照组比较，aP＜0.05

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2.2 两组学生满意度评价 研究组学生对本次临床教学的各项满意度明显高于对照组学生，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 临床教学的满意度调查问卷结果 例(%)

3 讨 论

耳鼻咽喉头颈外科学是一门教学难度和学习难度都比较大的临床二级学科，具有解剖复杂、疾病种类多、理论性强、实践性强、专科性强等诸多特点[8]。传统的耳鼻咽喉头颈外科学临床教学法以理论知识的传授为核心，以带教老师单方面讲解为主，学生多为被动性接受理论知识的灌输，尽管也强调临床实践的重要性，但学生难以把理论知识和临床实践结合在一起[3]。另外，由于不同的带教老师知识水平参差不齐，所以传统的耳鼻咽喉头颈外科学临床教学法带有较为强烈的个人色彩，随意性较强，可复制性差[3，9]。

临床路径是针对某一疾病建立起来的一套标准化治疗模式与规范性治疗流程，其建立的依据是循证医学证据和临床指南，其目的是规范医生诊疗行为，降低临床医疗成本，减少临床诊疗变异，最终起到提高医疗质量和提升患者满意度的作用[10]。案例教学法以典型、具体的临床案例为临床教学对象，这一教学方法的核心是以学生为主体，让学生在临床诊疗过程中善于发现问题、思考问题、解决问题，最终培养学生临床思维能力及临床处理能力[11]。这一方法的优势在于能让学生主动学习，通过学习过程中团队的交流及分析，可以培养学生解决临床复杂问题的能力，最终提高学生的临床诊治能力[12-13]。基于以上两种教学方法诸多优点，在临床教学实践中，也有不少学者将以上两种方法结合在一起应用于临床教学，并取得了较佳的教学效果，并认为两种方法结合具有规范临床教学活动、培养临床思维的连贯性、提高学生处理 临床实际问题的应变能力等优点[14]。

本研究将临床路径为基础的案例教学法应用于耳鼻咽喉头颈外科学临床教学，分析发现，两组学生理论知识和临床实践能力考核成绩比较，研究组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对教学方法满意度评价比较，研究组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明以临床路径为基础的案例教学法，能提高学生的理论知识考核和临床实践能力考核成绩，增强学生学习耳鼻咽喉头颈外科学的主动性，提高耳鼻咽喉头颈外科学的临床教学质量和教学满意度。

综上所述，以临床路径为基础的案例教学法受到了学生的普遍认可，既能提升学生理论知识水平，又能培养学生的临床实践能力，促进临床教学质量的显著提高，可在耳鼻咽喉头颈外科学临床教学中推广应用。