叙事护理在肝硬化上消化道出血患者中的应用价值

王 瑞

肝硬化作为临床常见慢性疾病，其病理基础是肝细胞广泛变性、肝纤维化等[1]，肝硬化的致死病因中食管-胃底静脉曲张（GOV）出血位于首位[2]。当患者发生消化出血时，往往没有预兆，无法自行止血，还伴随乏力、晕厥等情况，多次反复住院，常会伴随不同程度的焦虑及抑郁情绪，导致患者睡眠质量差甚至部分患者出现抗拒治疗，同时降低机体应激能力。在护理工作中积极疏导患者不良情绪，保证睡眠质量，对于缓解疾病病程的意义重大。随着优质护理的不断推进，临床护理工作模式也在不断调整，其中叙事护理模式是护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，应用叙事护理技巧,将患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践[3]，这种模式更加符合“社会-心理-生物医学”模式，真正做到以患者为中心。我科将该护理模式应用于肝硬化上消化道出血患者的护理，较好地疏导了患者负性情绪，提高了患者睡眠的质量。具体汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020 年9 月-2022 年3月感染科收治的94 例肝硬化上消化道出血患者，依据随机抽签法分为对照组及观察组，各47 例。观察组患者30～88 岁，平均年龄（57.76±11.76）岁，男性37 例，女性10 例；对照组患者年龄31～84岁，平均年龄（56.96±13.01）岁，男性37 例，女性10 例。①纳入标准：明确诊断为肝硬化且合并上消化道出血症状；神志清醒能够配合临床调查；患者及其家属同意入组。②排除标准：同时合并肝性脑病等影响患者意识导致患者无法配合本研究；合并其他系统疾病包括心血管系统、肾功能终末期等；因自身原因或家庭原因自动出院患者；合并其他不适宜入组疾病。收集并比较两组患者年龄、性别、病程及合并基础疾病，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受常规护理：包括饮食指导、生命体征监测，协助患者绝对卧床休息，备好抢救药品及物品，动态评估及时识别患者病情的变化。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上对患者行叙事护理。

1.2.2.1 组建叙事护理小组 在护士长牵头下组建叙事护理小组，成员包括护士长、责任护士，责任护士具备护师资格，在感染科病房工作5 年以上。进行定期培训，培训内容包括练习倾听、眼神及非语言动作，阅读叙事护理文献及文学作品、正确使用开放式提问、写作关于患者的故事、对培训内容进行反思和总结，并模拟演练。

1.2.2.2 干预方案的制定 在患者入院时，由责任护士收集患者文化水平、性格、家庭构成及职业等个性化特征资料，制定个性化叙事护理干预方案，方案如下：实施时机：在患者入院后选择病情稳定的时段；地点：病房或者宣教室；具体形式：通过个人访谈形式进行。注意事项：①与患者进行充分沟通，引导患者描述疾病病程及确诊场景，收集患者在治疗中的相关事件、人际关系的变化、反复住院治疗对他们生活的影响等。②护士在倾听过程适当做出回应，引导患者发泄情绪，同时启发患者对自身问题的反思。③倾听过程中要对患者诉说时出现的高频词汇、词语、情绪进行记录，特别关注患者表达过程中对待疾病的观念和行为。④最后等患者叙述完毕，记录问题所在，思考解决问题的具体方案。

1.2.2.3 干预方案的实施 干预方案的实施每周4～5 次，持续2 周，共8～10 次，每次30 min，分为心理健康评估、识别认知结构、认知重构、引导叙事、问题外化、改写对话、重构叙事等。①心理健康评估：此阶段引导患者讲述疾病过程中的负性情绪，针对性地给予疾病治疗、预后转归及疾病经验等知识教育和心理健康教育。②识别认知结构：引导患者了解自身对疾病的认知与不良情绪之间的相关性。③认知重构：掌握患者对自身疾病的认知，纠正患者错误认知和消极情绪。④引导叙事：通过一系列问题引导患者表达自己的情绪和心理困扰，在此过程中教授患者情绪管理的方法和技巧。⑤问题外化：将情绪的问题形式化，给予逐个解答。⑥改写对话：引导患者回忆生活中开心事情，促进患者不良情绪的转化和改善。⑦重构叙事：通过回顾患者成长经历，建立反思意识，构建新的价值观和个人信念，构建新的叙事方式。

1.2.2.4 干预方案效果评价 护理人员整理患者叙事沟通所反馈的内容，判断患者的叙事方式、叙事时表达的主要事件、当时的情绪及情绪发生的原因，对患者的叙事内容进行总结，列出护理问题，制定护理对策。对与患者及其家属交流过程中反复出现和无法调和的问题，可以通过叙事小组集中商讨，得出合理的护理方案，并及时着手执行。另外对于叙事护理干预情况之外患者单独找到护理人员诉说自己难以解决的问题时，护士针对病情、预后、治疗及护理等方面的措施进行积极沟通。

1.3 观察指标 ①焦虑及抑郁评分：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[4]，在入院和出院当天进行评估。SAS、SDS采用的是4 级评分法，分值小于50 分判断为无焦虑、抑郁；分值在50～59 分之间，判断为轻度焦虑、抑郁；分值在60～69 分判断为中度焦虑、抑郁，≥70 分判断为重度焦虑、抑郁。②睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量评分表（PSQI）[5]，在入院和出院当天进行评估。PSQI分数区间为0～21 分，睡眠质量程度和分数呈负相关，0～5 分表示睡眠质量好，6～10 分睡眠质量还行，11～15 分睡眠质量一般，16～21 分为睡眠比较差。③护理满意度：采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）[6]进行满意度调查。采用Liker5级评分法，分数越高满意度越好。将纽卡斯尔护理服务满意度量表测量的分数转为百分制，小于80分为不满意，80～90 分为满意，大于90 分为非常满意，护理服务满意率（%）=（满意+非常满意）/总例数×100%。出院当天由责任护士在宣教平台推送，患者在平台上提交问卷。

1.4 统计学方法 本研究数据通过SPSS 25.0 统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，同组间治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异具备统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入院时和出院时SAS及SDS评分比较 两组患者基线SAS及SDS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院时观察组患者SAS及SDS评分显著低于对照组，差异均具备统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者入院时和出院时SAS及SDS评分比较（，分）

表1 两组患者入院时和出院时SAS及SDS评分比较（，分）

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2.2 两组患者入院时和出院时的PSQI评分比较 两组患者基线PSQI评分间差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院时观察组PSQI评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间段睡眠质量评分比较（，分）

表2 两组患者不同时间段睡眠质量评分比较（，分）

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2.3 两组患者护理满意度评分比较 与对照组相比，观察组患者总满意率及NSNS评分升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度比较

3 讨 论

3.1 叙事护理干预减轻了患者的焦虑和抑郁 合并上消化道出血的肝硬化患者多存在焦虑及抑郁等负性情绪，一方面是由于出血导致的濒死感直接引起患者恐惧及不安等情绪，另一方面肝硬化病程较久导致患者家庭及社会支持度不高，进一步加剧患者心理负担[7]。叙事护理通过贯连过去、现在和未来，引导患者宣泄心理及身体层面的痛苦，使患者身体、心理、精神、社会各层次需求得以表达，加深了护患之间的沟通，帮助患者释放负性情绪，帮助患者树立治疗疾病的信心，促使患者重新学习，调节患者与自己的关系，掌握有效解决自身心理问题的方法，缓解负性情绪，患者经过情绪宣泄后，享受到对他自己内心的理解和尊重，以此提高患者满足感与自信心，所以叙事护理干预可以为患者提供社会支持和情感寄托，社会功能得到提升。本研究发现，经过叙事护理干预后患者焦虑及抑郁情绪评分较入院时显著降低，与曾倩姣等[8]研究结果一致。

3.2 叙事护理干预提高了患者睡眠质量 慢性疾病导致患者认知功能失调，引起失眠，既往文献指出，肝硬化合并上消化道出血的患者过半数合并睡眠障碍，其失眠率高达71.7%[9]。肝硬化合并上消化道出血的情况下患者住院期间不良情绪导致交感神经兴奋性增高，有诱发再次出血，恶化病情进展的风险；常规护理模式的关注点集中在疾病治疗上，所以对患者的护理措施需要进行进一步的优化与改进。通过不间断护理干预，具有沟通性、同质性、行为导向性和现实性的特征，护患共同参与，建立了情感同盟，能有效地督促、提高透析患者睡眠质量。叙事护理干预的新型模式在护患交流中提高患者对疾病的认知，思想上得到放松和安定，获得心理上的安全感，使患者放下被疾病折磨的痛苦，有利于提高患者睡眠质量。本研究显示叙事护理干预后患者睡眠质量显著提高，体现在观察组患者护理后PSQI评分均显著低于对照组，具有应用价值。

3.3 叙事护理干预提高护患关系 肝硬化患者存在社会支持度较低等情况，对护士存在排斥甚至冷言冷语，治疗期间护理满意度会有所下降。叙事护理深入患者内心世界，通过积极的正向反馈，重视对患者心理问题及精神思想的关注。此种护理方法使患者能够积极主动地配合治疗，让患者更深刻地享受到前沿的人文关怀照护措施，同时能帮助护士更加全面地了解患者信息，减轻护患矛盾，提高护理满意度。

综上所述，对肝硬化上消化道出血患者实施叙事护理干预，有助于减轻患者焦虑和抑郁，促进患者睡眠质量的提高，提高护理满意度，在临床上具有重要的应用价值。