集束化护理对降低ARDS俯卧位通气患者并发症的实践研究

徐 霞 陈 霞 徐 铭 黄琬婷 范丽琪

俯卧位通气[1]（PPV）是指在行机械通气时，将患者置于俯卧式体位，以促使其下垂不张区域肺扩张，从而改善肺部通气血流比值，确保通气血流相匹配。目前，已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗。研究表明，俯卧位通气可以促使患者背部肺泡复张，调节前胸壁灌注，改善肺内分流及通气血流比例，增加功能残气量，提升患者的氧合指数及血氧饱和度，从而降低病死率，改善预后。诸多研究已证实俯卧位通气的临床应用效果，但相关并发症也逐渐凸显，例如压力性损伤、气道相关的并发症（非计划性拔管和/或再插管、气管导管阻塞）、误吸、血流动力不稳定[2]。因此，如何降低俯卧位通气患者并发症的发生率，是临床护理人员关注的重点和急需解决的难题。

集束化护理是以循证为基础，围绕某一临床护理问题进行综合处理的护理方法，其目的在于尽可能优化护理结局，提升护理质量及患者满意度。既往研究表明，集束化护理对提高临床护理质量具有显著效果[3]。本研究拟构建基于循证的ARDS俯卧位通气患者集束化护理方案，并检验其对预防和减少相关并发症的临床效果，以期提升重症患者护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样选取本医院重症医学科2020 年1 月-12 月收治的41 例ARDS俯卧位通气患者为对照组，选取2021 年1 月-12 月收治的46 例ARDS患者为观察组。①纳入标准：依据柏林定义诊断标准，确诊为ARDS的患者；年龄≥18岁；俯卧位通气时间≥6 h/d，且连续实施3 天以上；血流动力学稳定，所患疾病对俯卧位无特殊禁忌；患者或其家属知情同意。②排除标准：严重血流动力学不稳定；颅内高压；患精神疾病；合并有急性出血性疾病、腹腔感染、肠梗阻、胃大部切除、胸腹部严重创伤、颜面部创伤术后、妊娠患者；脊柱或颈椎损伤需要固定、骨科术后限制体位患者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。集束化护理策略实施前后，参与研究的医护人员均为同一批工作人员，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组接受常规护理，即在医生指导下协助患者翻身，翻身后按医嘱和各项护理常规完成治疗和护理，主要护理内容包括呼吸道管理、血流动力学观察、眼部护理、镇静护理、保护受压部位等。

1.2.2 观察组 患者采用集束化护理方案，该方案在常规护理的基础上，新增了风险评估、体位变化护理、心理护理、医护人员培训和营养师介导的营养干预。

1.2.2.1 成立研究小组 研究小组由8 名成员组成，包括主任护师、副主任医师、营养师各1 名，副主任护师3 名、主管护师2 名，从事重症相关工作均在10 年以上。研究小组分工负责方案制订、文献研究、质量评价、技术培训、收集整理数据，并讨论分析结果。

1.2.2.2 制订集束化护理方案 通过文献查阅并结合临床实际，按照《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》[4]，经研究小组3 次头脑风暴，讨论制订ARDS俯卧位通气患者集束化管理方案，并建立由医生、护士和营养师组成的多学科团队，定期进行重症护理和俯卧位通气相关知识的讲座和研讨，经A培训考核合格的医务人员方可参与俯卧位通气患者的治疗和护理。

1.2.2.3 严格落实集束化护理 ①操作前准确评估、充分准备：生命体征和血流动力学相对平稳，机械通气患者RASS评分维持在-4～-5 分；确认人工气道位置并固定稳妥，清理呼吸道分泌物，使用高流量或纯氧对患者进行氧合；按需早期置入鼻空肠管，俯卧位通气前2 h暂停肠内营养，回抽胃内容物避免误吸；妥善固定各类导管并保持通畅，检查敷料并按需更换，检查易受压部位皮肤状况，备齐所需物品。②规范翻身流程：采用“蚕宝宝式”（裹单式）翻身方式进行体位变换，体位摆放遵循最小骨隆突接触面和最大化压力分布的原则；保持皮肤清洁和适度湿润，重点受压部位预防性采用减压敷料或减压装置进行保护；床旁采用醒目的压力性损伤预警标识；俯卧位后，至少每2 h间断的轻微翻身减压1 次（20°～30°）；采用“Waterlow压疮风险评估量表”进行风险评估，评估时间为俯卧位通气前、每次交接班及体位变换后，并由当班护士进行文书记录。俯卧位呈头高脚低位，保持床头高度为15°～30°，四肢保持功能位。专人负责管道管理和医疗器械固定，防止导管脱出、打折、受压，检查导管置入刻度，固定方法是否有效，及时调整、更换，避免直接压迫皮肤组织。翻身前后密切观察患者病情，准确评估记录生命体征，发现异常及时处理；加强与患者和家属的沟通，做好心理护理。加强营养，在营养师指导下给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。③把握俯卧位通气时间：俯卧位持续时间为6～8 h/d，在患者可耐受情况下可持续到12 h/d以上[5]，并在护理文书上记录翻身时间。终止俯卧位通气的时机：患者病情改善，仰卧位后氧合指数＞150 mmHg且持续6 h以上；俯卧位通气无效；出现心搏骤停或恶性心律失常等危及生命的并发症。

1.3 评价指标 分别统计两组患者俯卧位通气期间发生非计划性拔管（包括导管意外全部拔出，或部分拔出无法继续应用两种）、压力性损伤、气道堵塞、误吸、低血压等并发症情况。压力性损伤诊断标准采用国际NPUAP/EPUA P2014 压疮分级系统。低血压判断标准：收缩压＜90 mmHg，或者平均动脉压下降30 mmHg以上。误吸判断标准为在咽喉腔或气道内吸出胃内容物。

1.4 统计学方法 运用SPSS 24.0 统计软件整理分析数据。计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料满足正态分布采用均值±标准差（）表示，采用t检验进行组间比较，不满足正态分布则采用中位数和四分位数M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

集束化护理方案应用后，观察组患者非计划拔管、压力性损伤、误吸和体位性低血压的发生率均低于对照组（P＜0.05）；两组患者气道堵塞的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者主要结局评价指标比较 例(%)

3 讨 论

随着对俯卧位通气治疗病理生理及临床效果的认识逐渐深入，其临床应用价值受到广泛关注和认可[6]。调查发现，全球50 个国家重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%[7]，而我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%[8]。其主要原因是ARDS俯卧位通气患者的体位变换困难，护理难度大，容易出现角膜损伤、压力性损伤、各种管道非计划性拔出、体位变动性低血压、鼻饲液反流性误吸等并发症，进而对患者造成二次损伤。因此，俯卧位相关并发症的发生率与医护人员的俯卧位操作及后续的护理有关，对护理人员进行专业化培训，制定一套科学实用的俯卧位通气患者集束化管理方案，对于预防和减少其并发症具有十分重要的意义。

本研究结果显示，观察组患者非计划拔管、压力性损伤、误吸和体位性低血压的发生率均低于对照组（P＜0.05），表明集束化护理有助于预防ARDS俯卧位通气患者并发症的发生。ARDS患者因病情危重，常需要使用鼻饲管、人工气道、CVC、尿管、各类引流管等多种监测与支持管路，在翻身过程中若医护人员分工不明、配合不好，容易发生管道移位甚至是非计划性拔管，严重影响患者生命安全。同时，俯卧位患者通常自理能力较差，颜面部长时间处于低垂部位易水肿，发生压力性损伤的风险较大。此外，由于俯卧位通气患者腹部长时间受压，加之镇静镇痛药物的使用，容易发生胃食管反流导致误吸[9]。因此，在患者俯卧位前1 h内应暂停肠内营养，回抽出胃内容物，俯卧位1 h后再逐渐恢复，同时使气囊压力维持在1.96～2.94 kPa，鼻饲后1～2 h尽量不要放松气囊，防止发生误吸[10]。加强患者俯卧位通气实施前、中、后的全过程管理，正确进行风险评估管控，合理使用减压敷料和保护性装置，在密切观察患者病情的同时注重改善其营养状态，以减少压力性损伤、非计划拔管、体位性低血压等并发症的发生。

总之，本研究制订的集束化护理方案核心是对ARDS俯卧位通气患者风险评估、体位变换、皮肤保护、心理护理、营养支持、监管培训等方面进行系统管理，相比传统单一的护理模式，集束化管理会使护理措施更科学全面，更加具有针对性，更能适应患者病情的变化，可以有效预防各类并发症的发生，进而提高俯卧位通气质量。

当然，本研究亦存在一定的局限性，首先是选取样本的代表性有限，所纳入研究患者均来自本院重症医学科，并不能很好地代表所在地区的平均水平。此外，考虑到增加体位变换的频率对预防压力性损伤的益处，本研究中患者俯卧位通气期间的体位变换按照2 h进行一次。而常规2 h一次的体位变换在行俯卧位通气的ARDS患者中预防压力性损伤的效果还有待进一步实践支撑。