不同腹腔镜下吻合方案对行全胃切除术胃癌患者手术相关临床指标及术后并发症的影响

田 浩 罗 奎

国药东风花果医院普外科,湖北省十堰市 442049

全胃切除术中消化道重建及食管—空肠吻合是目前胃癌手术操作难点所在,大部分学者仍通过上腹部切口辅助完成消化道重建,但肥胖、胸廓狭窄或病变高位侵犯人群并不适用[1-2]。近年来腔镜吻合器械及技术不断改进优化使得全胃切除术中消化道重建难度降低,其中经口钉抵座置入腔内吻合方案已被证实能够解决腔内重建食管荷包缝合、抵钉座置入成功率低及无法在较高位置完成食管—空肠吻合等多方面问题,且有助于避免开胸手术导致严重创伤[3-4]。但目前国内经口钉抵座置入腔内吻合方案报道样本量较少,且大部分存在选择偏移或相关混淆影响因素,导致结论可信度相对欠缺[5]。针对以上问题本次研究纳入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除术胃癌患者共176例,旨在探讨腹腔镜下辅助切口吻合和经口置入钉砧头腔内吻合对行全胃切除术胃癌患者手术相关临床指标及术后并发症的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入我院2015年1月—2020年3月收治行全胃切除术胃癌患者共176例,根据吻合方案分为两组,其中腹腔镜下辅助切口食管—空肠吻合88例(辅助切口吻合组),经口置入钉砧头腔内食管—空肠吻合88例(腔内吻合组)。纳入标准:(1)经病理组织学检查确诊胃癌[6];(2)顺利完成全胃切除术;(3)年龄18～75岁;(4)临床资料完整。排除标准:(1)远处或腹腔转移;(3)因大出血或穿孔就诊;(3)合并其他系统恶性肿瘤;(4)凝血功能障碍;(5)重要脏器功能不全;(6)精神系统疾病。研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求,且患者及家属知情同意。

1.2 手术方法 体位:头高脚低20°～30°,同时仰卧分腿;术式:腹腔镜常规五孔法全胃切除术;全胃切除和淋巴结清扫操作参考《日本胃癌公约》。

辅助切口吻合组采用腹腔镜下辅助切口腔内食管—空肠吻合方案,具体操作:完成区域淋巴结清扫,于剑突下上腹正中切开7～10cm;离断食管后将抵钉座送入断端并收紧荷包;再离断上段空肠(距屈氏韧带15～20cm处),圆形吻合器经空肠远端置入,距空肠切缘10cm左右击发吻合食管—空肠端侧,距食管—空肠吻合口2.5cm左右击发吻合空肠残端,距空肠残端吻合口远端45cm左右完成端侧或侧侧吻合。

腔内吻合组采用腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合方案,具体操作:游离胃部及清扫区域淋巴结,离断闭合食管;经口置入引导管达食管残端,再做小切口牵拉引导管,保证钉砧头中心杆彻底显露。距屈氏韧带下方15cm左右标记,经原戳孔延续5～6cm将胃及网膜拖出。分别于屈氏韧带下方15cm左右和距远端空肠开口50～60cm分别完成空肠离断,近远端空肠端侧/侧侧吻合;经远端空肠断端再次置入OrVilTM吻合器,完成上空肠环和中心杆固定;重建气腹后收紧钉砧头和吻合器,完成食管残端对线并击发吻合食管—空肠端侧;再以线性吻合器切割吻合空肠残端,确定吻合口满意后完成手术。

1.3 观察指标 (1)患者基线特征资料;(2)手术相关临床指标;(3)围术期并发症情况;(4)分析全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生影响因素。

2 结果

2.1 两组基线特征资料比较 两组基线特征资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线特征资料比较

2.2 两组手术相关临床指标水平比较 腔内吻合组消化道重建时间、切口长度、饮水恢复时间、进全流食及半流食时间均显著少于辅助切口吻合组(P<0.05);两组其他手术相关临床指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关临床指标水平比较

2.3 两组围手术期并发症发生率比较 两组围手术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组围手术期并发症发生率比较(例)

2.4 全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生影响因素单分析 单因素分析结果显示,是否行新辅助化疗、不同淋巴结清扫数目及是否联合脏器切除患者间术后食管—空肠吻合口瘘发生率比较差异有统计学意义(P<0.05);Logistic回归模型多因素分析结果显示,是否接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目及是否联合脏器切除是影响全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生独立因素(P<0.05)。见表4、5。

表4 全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生影响因素单因素分析(例)

表5 全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生影响因素多因素分析

3 讨论

尽管腹腔镜胃癌手术已得到广泛发展,但腹腔镜全胃切除消化道重建,特别是食管—空肠吻合的操作仍存在诸多困难。近年来国内外学者相继对腹腔镜全胃切除术中如何安全重建消化道进行了诸多探索。腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合方案近年来已被国外学者广泛应用于全胃切除术消化道重建,但针对这一吻合方案效果及安全性报道证据级别较低,对于临床指导价值较低[7-8]。有学者对全胃切除术中经口置入钉砧头腔内吻合与辅助切口食管—空肠吻合方案临床获益差异进行比较,但样本量较少且基线资料不平衡问题较为突出[9-10]。本次研究对两组基线特征资料、手术相关临床指标水平及围手术期并发症发生情况进行倾向性得分匹配分析,同时评估全胃切除术食管—空肠吻合口瘘发生影响因素,最大限度降低基线变量不平衡及混杂干扰问题,以期提高结论证据效力。

本次研究采用倾向性得分法匹配后两组基线特征资料比较差异无统计学意义(P>0.05),提示两组间具有可比性;进一步分析观察到,腔内吻合组消化道重建时间、切口长度、饮水、全流食及半流食恢复时间均显著少于辅助切口吻合组(P<0.05),证实全胃切除术中行腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合可减少消化道重建用时,促进术后康复,与既往研究结果一致[11];同时两组围手术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),则表明腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合方案安全性与常规吻合方案接近。

吻合口并发症是评估胃癌手术安全性重要指标,而吻合口瘘是全胃切除术后最严重并发症之一;不同临床报道间有关全胃切除术中经口置入钉砧头腔内吻合后吻合口瘘发生率存在较大差异,最高可达18%[12-13]。本次研究纳入176例患者术后吻合口瘘发生率为13.64%(24/176),以上患者均全部纳入匹配后人群,并将术后吻合口瘘发生影响因素,包括年龄、BMI、是否接受新辅助化疗、肿瘤位置及最大径纳入匹配,更有助于提高不同吻合方案对于术后吻合口瘘发生影响方面评估准确性及客观性。

本研究单因素分析结果显示,是否行新辅助化疗、不同淋巴结清扫数目及是否联合脏器切除患者间术后食管—空肠吻合口瘘发生率比较差异有统计学意义;而腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合与术后吻合口瘘发生率关系并未被证实;但因术后吻合口瘘发生情况是全胃切除术食管—空肠吻合安全性评估关键指标,故多因素分析时仍纳入这一指标,结果显示是否接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目及是否联合脏器切除是影响全胃切除术后食管—空肠吻合口瘘发生独立因素(P<0.05),进一步提示腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合并未导致全胃切除术后吻合口瘘发生风险升高。

本次研究存在局限:(1)属于回顾性报道,统计效力相较于随机对照研究效力不足;(2)腔内吻合组术后吻合口瘘发生率尽管低于辅助切口吻合组,但组间比较并无统计学差异,笔者分析这仍可能与样本量不足有关;(3)腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合和腹腔镜下辅助切口食管—空肠吻合组均在术后早期出现因吻合口瘘行急诊手术病例,无法统计术后早期恢复指标。同时腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合和腹腔镜下辅助切口食管—空肠吻合组术后均出现吻合口瘘,而吻合口瘘显著延长术后恢复指标和术后住院时间,其中1例术后住院时间长达80d;以上情况可能导致两组术后恢复指标间出现差异。临床仍需设计更为严谨随机对照试验、通过更长时间随访来以全面地评估腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合技术可行性及安全性。

综上所述,腹腔镜下经口置入钉砧头腔内吻合用于行全胃切除术胃癌患者能够显著缩短术中消化道重建和术后康复用时,且未增加食管—空肠吻合口瘘发生风险,价值优于腹腔镜下辅助切口。