胸、腰交感神经射频毁损治疗单侧多汗症复发及对侧代偿性出汗1 例*

韩紫芯 朱建军 黄 冰 姚 明

（嘉兴学院附属医院疼痛科，嘉兴314001）

代偿性多汗症 (compensatory hyperhidrosis, CH)是指经过手术切断或物理、化学毁损交感神经后，原发部位以外出现汗液增多的现象[1]。各类文献中报道的胸腔镜下交感神经切除术后CH 的发生率从15%～90%不等[2,3]，其中超过一半病人经历中重度CH，严重影响生活质量。国内外学者已尝试局部微波疗法[4]、肋间神经重建[5]等方式减轻CH 的不良影响，并通过改良手术方式预防CH[6]，取得了一定效果。近期我科收治了1 例胸腔镜下交感神经切除术后复发合并代偿性多汗的病人，本例病人在尝试口服药物等治疗后难以承受其不良反应，因此寻求行射频治疗。入院后给予双侧胸交感神经联合双侧腰交感神经射频毁损治疗，有效缓解其右手掌多汗复发及左下肢代偿性多汗。目前文献中尚无胸、腰交感神经联合射频毁损治疗原发性多汗症合并代偿性多汗症的报道，本研究首次对该例病人治疗中的射频参数及疗效进行描述，为临床提供参考。

1.一般资料

病例：女性，31 岁，主诉“右手、左下肢多汗10 年余”就诊。病人10 年余前无明显诱因出现双手多汗，10 年前在米兰行胸腔镜下交感神经切断术，术后双手多汗症状缓解，左下肢出现代偿性出汗，近年来右手多汗症状逐渐复发，左下肢代偿性出汗严重，激素和CT 检查排除继发因素，诊断为代偿性多汗症。多汗症严重程度评分(hyperhidrosis disease severity scale, HDSS)左手掌II 级，右手掌III 级，左下肢IV 级，右下肢I 级，术前红外热成像显示额头最高温度33.45℃，左右手掌最低温度分别为25.66℃、25.01℃，左右足底最低温度分别为28.72℃、30.06℃（见图1）。

图1 术前红外线热成像形成病人伪色彩热图

专科检查：右手掌面及左足趾面潮湿，静置5分钟后即可有汗滴滴下。疼痛数字分级评分法(numerical rating scale, NRS)评分0 分。完善相关检验检查后，拟在局部浸润麻醉下先后行腰交感神经射频毁损术 + 胸交感神经射频毁损术，术前充分告知病人及家属，取得理解和同意并签署知情告知书。

2.治疗方法

（1）操作步骤：双侧腰交感神经射频毁损：双侧用22 号钝头射频针(Inomed Health Ltd, Hopwood Lane, Halifax, UK)经L2、L3椎旁间隙进针至椎体前外侧，拔出针芯，沿套管插入配套电极。调整针尖位置至测试电极尖端周围组织的电阻在250～550Ω之间，再经感觉、运动电刺激测试确认射频针尖位置无误后，将温度设定为90℃，热凝持续60 s，并重复进行3 个周期[7]，病人双足的温度由30℃、30.4℃升至30.9℃、32.6℃，灌注指数 (perfusion index, PI) 由2、1.8 升至8.6、7.9（见图2）。

图2 CT 引导下腰交感神经射频进针情况（靶点为椎体前外侧缘与腰大肌内侧缘之间）(A) L2 层面；(B) L3 层面；(C) 三维重建

双侧胸交感神经射频毁损：定位方法及射频参数同前，靶点为椎体后外侧T4肋骨小头上缘，病人双手温度由30.6℃、29.0℃升至31.8℃、31.6℃，PI由1.2、0.5升至2.4、0.76，CT观察肺窗无气胸发生（见图3）。

（2）术后观察：腰交感射频术后第1 日，左足趾面多汗症状明显好转，下肢无麻木，肌力、肌张力正常。双下肢HDSS 均为I 级，NRS 评分1 分。右手掌面潮湿，左手掌面干燥。双手掌HDSS 评分同前。胸交感射频术后第1 日，双手掌面多汗症状明显好转，无呼吸困难。双手掌HDSS 评分I 级，NRS 评分2 分。术后1 个月及6 个月随访，病人多汗情况明显缓解且对称，无穿刺点疼痛、麻木等不适，HDSS 为I 级。

3.讨论

既往已有研究使用交感神经化学调制治疗多汗症[8]，注射无水乙醇后毁损平面不可控，而射频热凝具有良好的可控性。本研究在CT 引导下可视化射频针针尖，尽可能保证肋骨小头上缘（交感神经节的分布区）在射频针的毁损半径内，同时采用钝头穿刺针按“安全距离”和“只进不退”的原则进针，可减少手术相关不良反应的发生[9,10]。治疗的理论依据为交感神经系统亢进时有可能导致多汗症[11]，通过阻断交感神经，去交感支配的区域汗腺分泌明显减少。

关于代偿性多汗的发生机制尚不清楚，主要有两种学说[12]：①体温调节平衡，即身体出汗的总量固定，去交感支配部位补偿至其余交感正常支配的区域；②交感神经与下丘脑出汗调节中枢之间调节反射异常引起的反射性出汗。本例病人的表现更加符合第二种观点，胸腔镜术后左右手疗效不等，而表现出双下肢不同程度的代偿性多汗。

本例病人在胸腔镜术后发生原发部位单侧复发合并对侧下肢代偿性多汗，我们首先通过双侧腰交感神经射频毁损[8]，有效缓解了双下肢的出汗症状，同时规避了因一侧神经调理而至出汗转移至对侧的风险。该例病人下肢代偿的范围较广，经过多次尝试调整针尖进行L3毁损后PI 和体温上升趋势仍不明显，因此征得病人同意后对L2、L3两个节段均进行了射频毁损。但需注意的是，对于男性病人，当毁损平面至L1、L2时，有可能引起射精障碍[13,14]，这在后续推广与实践中需权衡利弊。同时，病人虽仅右手严重复发，但是左手有出汗增多趋势，为了减少不对称代偿性出汗的再次发生，与病人沟通后选择行双侧胸交感毁损。

多汗症在青少年中较为多见，这类人群往往会对术后的生活质量提出更高的要求，这也提醒我们要关注术后相关并发症，特别是代偿性多汗的发生。如何减少代偿性多汗的发生从而提高病人的生活质量应该得到临床医师的重视，希望通过本病例临床实践为代偿性多汗的诊疗提供一定的临床经验。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。