丙泊酚、七氟烷对老年急性胆囊炎患者苏醒质量及炎症应激的影响

2023-09-21胡晓慧刘景景孟涛

河南医学研究 2023年18期

胡晓慧,刘景景,孟涛

(新乡医学院院第一附属医院麻醉科,河南新乡 453000)

急性胆囊炎为常见消化道疾病,腹腔镜胆囊切除术是其首选术式,但术中易出现手术应激反应,术后疼痛感明显,特别是老年患者[1]。丙泊酚是外科手术全身麻醉诱导及维持的优选药物。已有研究证实,其具有抑制细胞凋亡、炎症及神经保护作用[2]。七氟烷为吸入式麻醉药,具有诱导迅速、术后患者苏醒快、可控性强、保护再灌注损伤及心肌缺血等特点[3]。相关研究表明,七氟烷最小肺泡浓度与患者年龄呈正相关,最小肺泡浓度与吸入性麻醉药物效果呈负相关,提示随着年龄增长,七氟烷麻醉效果也呈升高趋势[4]。基于此,本研究以炎症指标、认知功能及血流动力学为切入点,比较丙泊酚和七氟烷在老年急性胆囊炎患者围手术期中的应用效果,以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选取标准

(1)纳入标准:符合急性胆囊炎诊断标准[5];符合腹腔镜胆囊切除术指征;美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄≥60岁;患者及家属知晓本试验,并签署同意书。(2)排除标准:认知行为障碍;存在严重器质性疾病;合并胆总管结石及肝脏疾病;伴心动过缓;凝血功能障碍;体重指数≥28 kg·m-2;患有严重精神疾病;存在腹部手术史;对本研究药物存在过敏史。

1.2 一般资料

经医院医学伦理委员会审批,前瞻性选取2020年4月至2022年12月新乡医学院院第一附属医院收治的86例急性胆囊炎患者,以随机数字表法分组,各43例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 麻醉方法

术前均常规禁饮禁食,完善术前准备,入室后,吸氧,开放静脉通道,监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、脉搏氧饱和度、脑电双频指数等。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管,监测有创动脉压、心脏指数。麻醉诱导,静脉注射0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.3 mg·kg-1依托咪酯、0.03 mg·kg-1咪达唑仑、0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵,待患者意识、肌肉松弛后,插管,行机械通气,双肺潮气量8～10 mL·kg-1,呼吸频率10～12次·min-1,呼吸比1∶2,呼气末正压3～6 cmH2O,术中可根据脉搏氧饱和度及动脉血气检查结果调整呼吸参数。麻醉维持,A组:吸入2%～3%七氟烷,每分钟靶控输注0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。B组:每小时4～6 mg·kg-1丙泊酚,每分钟0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。两组术中按需注射0.02 mg·kg-1顺式阿曲库铵,至手术结束。术毕停止靶控输注,切口常规浸润麻醉,待患者清醒自主呼吸恢复后拔除气管插管,转送至麻醉恢复室。

1.4 观察指标

(1)苏醒质量。比较两组自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间。(2)血流动力学。比较两组入室时(T0)、切皮时(T1)、气腹建立后(T2)、拔管后30 min(T3)HR、MAP、每搏变异度(stroke volume variation,SVV)。(3)炎症指标。比较T0～3时白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),T0～3时取3 mL静脉血,离心处理,以酶联免疫吸附法测定。(4)认知功能。术前2 h、术后2 h、术后3 d以简易精神状态量表(mini-mental state examination,MMSE)评估,包括定向力、注意力和计算力、语言能力、执行能力、视空间能力、记忆力6个维度,总分30分,分值越低,认知功能损害越严重。(5)不良反应。统计两组苏醒后24 h内恶心、头痛、低血压、低氧血症(血压饱和度<90%)等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 苏醒质量

与B组相比,A组拔管时间、自主呼吸恢复时间缩短(P<0.05);A组定向力恢复时间短于B组,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复时间比较

2.2 血流动力学

重复测量方差分析结果显示,HR组间、不同时间点及交互作用均有统计学意义(P<0.05);MAP、SVV组间、不同时间点及交互作用均无统计学意义(P>0.05)。简单效应LSD-t成对比较结果显示,T1～2时,A组HR低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学比较

2.3 炎症指标

重复测量方差分析结果显示,IL-6、IL-8、TNF-α组间、不同时间点及交互作用均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组炎症指标比较

2.4 认知功能

重复测量方差分析结果显示,MMSE评分组间、不同时间点及交互作用均有统计学意义(P<0.05)。简单效应LSD-t成对比较结果显示,术后2 h,A组MMSE评分高于B组(P<0.05)。见表5。

表5 两组认知功能比较分)

2.5 不良反应

苏醒后24 h内,A组不良反应发生率与B组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生率比较(n,%)

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎常用术式,但手术相关操作气管插管、手术器械操作可引起血流动力学明显波动,增加围手术期安全风险,术中维持足够麻醉深度,可减轻手术应激反应,维持血流动力学稳定,确保手术顺利进行及降低术后不良反应发生风险[6]。现阶段,丙泊酚、七氟烷均是腹腔镜胆囊切除术常用麻醉药物,低浓度时两者可在抑制感觉神经前提下保障患者其他功能运作,高浓度时又可防止患者运动、感觉神经受到干扰,但术中采用何种麻醉方式尚存争议[7]。

本研究对比丙泊酚、七氟烷在老年急性胆囊炎患者血流动力学,发现两组MAP、SVV组间比较差异无统计学意义,提示七氟烷、丙泊酚均可满足腹腔镜胆囊切除术要求。T1～2时,A组HR低于对照组,提示七氟烷对血流动力学影响更小,可有效抑制术中麻醉应激反应及引起的心率增快,延长心脏舒张期,降低心肌氧耗,改善心肌缺血,维持血流动力学稳定。分析认为,吸入七氟烷后,其可作用于中枢神经系统,使患者快速进入麻醉状态,加之术中可通过调节吸入流速控制麻醉深度,利于维持平衡;同时七氟烷可通过阻止钠/钙离子交换,抑制心肌收缩,调节心肌能量代谢,减轻氧化应激反应,减少心肌损害[8-9]。刘志杰等[10]在腹腔镜妇科手术中发现,相比于丙泊酚,七氟烷更能维持患者血流动力学稳定,为本研究论点提供支撑。进一步研究发现,A组自主呼吸恢复时间、拔管时间短于B组,可能与七氟烷血气分配系数较低、通过肺代谢、麻醉深度易调节有关。

本研究数据显示,T1～3时,两组血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较差异无统计学意义,分析原因,七氟烷可直接阻止下呼吸道和肺泡巨噬细胞分泌中性粒细胞趋化因子,减少TNF-α合成量,降低中性粒细胞活性,阻碍其聚集,从而减轻炎症反应[11]。目前临床尚未阐明认知障碍发病机制,普遍认为与手术及麻醉所致炎症应激反应有关。MMSE是评价认知功能可靠工具,临床应用广泛。本研究数据显示,术后24 h,A组MMSE评分高于B组,分析与两方面有关,一方面停止吸入七氟烷后,其麻醉作用消失快,药物残余影响小;另一方面七氟烷通过抑制钙离子超载,抑制血浆内皮素合成及释放,降低脑血管痉挛发生率,抑制氧化应激反应,有效保护细胞膜结构及功能不受过氧化物干扰及损害,进而起到抑制氧化应激反应,保护脑组织作用[12-13]。另两组术后3 d MMSE评分与术前2 h比较,差异无统计学意义,这可能与麻醉药物作用消失有关。