改良经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果

2023-09-21张冠英李泽宇余泉峰张春锋吴春磊

河南医学研究 2023年18期

张冠英,李泽宇,余泉峰,张春锋,吴春磊

(新乡医学院第一附属医院泌尿外科,河南新乡 453100)

非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC)是膀胱癌最常见的类型,约占膀胱癌患者的75%[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是其首选治疗方案[2]。随着临床应用越来越广泛,TURBT缺陷越来越突出,如肿瘤碎块化切除可能造成术后病理分期不够准确、肿瘤细胞残留或转移,术中出血量较多,术后并发症发生率较高等[3]。近年来激光整块切除理念的提出以及窄带成像、铥激光等技术的发展,为临床治疗NMIBC提供了新方向,但各技术方案目前并未被系统地融合用于临床,其优势尚未被完全发挥出来。本研究在各技术成熟基础上,大胆尝试将窄带成像、铥激光技术、肿瘤基底组织分离、肿瘤完整剥离多种技术融合应用于NMIBC治疗,探讨其疗效及对复发相关标志物、安全性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月至2022年3月新乡医学院第一附属医院收治的符合NMIBC的诊断[4]的患者。入选标准:病理分期均为Ta、T1期;生命体征符合手术条件;初次接受治疗;淋巴结无远端转移;签署同意书。排除标准:癌细胞肌层浸润;认知功能障碍;合并尿路结石;器官功能严重不全。本研究通过新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批。共纳入患者85例,电脑随机法分为对照组(42例)和研究组(43例)。两组一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

患者取截石位,接受全身麻醉。对照组接受TURBT。经尿道置入膀胱电切镜,甘露醇持续冲洗,探查肿瘤。将功率调至80 W,由肿瘤根部开始切除肿瘤,逐渐电凝至基层,电灼周围膀胱黏膜,然后将功率调至50 W进行止血,修复创面。以冲洗器冲出切除的组织。研究组接受改良TURBT:内窥镜摄像系统、内窥镜冷光源、铥光纤激光治疗仪、自制膀胱黏膜注射针。持续冲洗膀胱,内窥镜探查肿瘤情况。以自制膀胱黏膜注射针距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处注射无菌用水,使注射位置隆起,肿瘤周围同样方法多点注射,退出注射针。置入直径550 m光纤维,功率调至50～80 W以环形的方式进行切割直至肌层。组织分离期间进行止血,并以镜鞘撬剥肿瘤,游离肿瘤及浅肌层。深处肌层外浆膜层或结缔组织保留。复检肿瘤边缘,确定可疑组织同上述方法操作。置以甘露醇将肿瘤组织冲洗出膀胱,切除组织进行送检。

1.3 观察指标

(1)手术情况:手术时间、出血量、尿管留置时间、住院时间。(2)复发相关标志物:采集术前和术后 1个月、3个月静脉血,以酶联免疫法检测血清CXC趋化因子配体5(CXC chemokine ligand-5,CXCL5),流式细胞仪检测外周血骨髓来源抑制细胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSC)、表达Tie2的单核细胞(Tie2 expressing monocytes,TEMs)。(3)生活质量和功能状态:采用生命质量测量表[5]评价术前和术后1个月、3个月生活质量,总分100分,评分越高表示生活质量越好。以卡氏功能量表[6]评分评估术前和术后1个月、3个月功能状态,总分100分,评分与功能状态呈正相关。(4)并发症:记录术后膀胱穿孔、闭孔神经反射、膀胱痉挛、血块积存发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

两组手术时间相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组出血量较对照组少,尿管留置时间、住院时间均较对照组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 复发相关标志物

组间比较,研究组术后1、3个月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平低于对照组(P<0.05);组内比较,两组术前和术后1、3个月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平呈逐渐降低趋势(P<0.05)。见表3。

表3 两组复发相关标志物比较

2.3 生活质量和功能状态

组间比较,研究组术后1、3个月生活质量、功能状态评分高于对照组(P<0.05);组内比较,两组术前和术后1、3个月生活质量、功能状态评分呈逐渐升高趋势(P<0.05)。见表4。

表4 生活质量和功能状态评分分)

2.4 并发症

研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

TURBT被认为是NMIBC诊疗金标准,但局限性也备受临床关注。在临床上,该术式存在以下几种弊端[7-8]:(1)逐层切割方式不符合肿瘤切除原则,不能确保肿瘤切缘阴性,同时分层切割易导致肿瘤细胞转移;(2)碎片化组织及逼尿肌组织缺乏影响对术后肿瘤病理分期的评估,不利于后续治疗方案的选择与预后;(3)该手术是电灼烧切除,可能导致肿瘤周围组织损伤、膀胱穿孔及闭孔神经反射等并发症。本研究利用窄带成像、铥激光技术、肿瘤基底分离、肿瘤完整剥离多种技术优势,将其系统融合形成一种全新的手术方案,避免了TURBT的弊端,取得了更好的治疗效果。

本研究显示,研究组出血量及并发症发生情况较对照组轻,尿管留置时间、住院时间均较对照组短,可见改良TURBT能优化手术,促进患者康复,且安全性较高。分析原因:TURBT止血效果不佳,且术后止血焦痂脱落易导致再次出血,进而导致尿管留置时间、住院时间较长。而改良TURBT中铥激光波长非常接近水对激光最大吸收峰值,且穿透深度仅0.2 mm,切割中可迅速气化凝固,使术中出血量减少,切割后可快速使组织层凝固也可减少创面渗血,因而改良TURBT能够更好地优化上述手术指标[9]。另外,铥激光切割无电场效应,对组织影响小,并发症发生率较低。

研究表明,MDSC具有明显的免疫抑制活性,可抑制NMIBC患者机体抗肿瘤免疫效应[10]。TEMs可分泌血管内皮生长因子和血管生成素-2,具有促进肿瘤血管新生的作用。另外,CXCL5是多种免疫细胞和非免疫细胞分泌的膜结合趋化因子,能趋化中性粒细胞参与膀胱癌发生发展[11]。MDSC、TEMs、CXCL5均是导致NMIBC术后复发的重要细胞因子,可作为术后复发的辅助预测指标。本研究显示,研究组术后1个月、3个月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平低于对照组,提示改良TURBT能够更好地抑制术后复发相关标志物水平,降低复发率。考虑原因可能是:改良TURBT中窄带成像技术具有较好的立体感,可更清晰地发现微小病灶;而肿瘤基底组织分离技术可将肿瘤与肌层自然分离,使肿瘤切割更精细,也更完整;铥激光使组织快速凝固淋巴管及血管,可抑制肿瘤细胞扩散[12]。另外本研究中,术后1、3个月生活质量、功能状态评分高于对照组,也再次证实了改良TURBT在促进疾病恢复、提高治疗效果、改善预后的同时能够更好地提升生活质量与功能状态。