以循证理念为基础构建早期康复敏感指标对急性脑卒中患者吞咽功能的影响

杨芳 肖辉 魏亚琼

1连云港市中医院脑病科，连云港 222000；2连云港市中医院血液净化室，连云港 222000

脑卒中治疗后吞咽功能障碍有急性与慢性功能障碍两种，报道显示，获得性脑损伤期间发生的吞咽功能障碍即为吞咽障碍，多为急性功能障碍，其发生水平为22%～70%，可持续至少6个月［1］。吞咽障碍后患者症状表现为营养不良、电解质紊乱、脱水，甚至出现肺炎、气道阻塞与支气管感染等严重症状，引起患者出现孤立、焦虑等负性情绪［2］。吞咽障碍发生后对患者的影响巨大，可能导致营养不良或者肺部并发症的发生，对患者生存质量有着负性影响，不利于患者预后［3］。因此，治疗吞咽障碍对预防脑卒中死亡有着积极意义。本文通过循证医学对急性脑卒中功能障碍的护理敏感性指标进行探讨，为临床提供有效理论依据，并为相应领域提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

选取连云港市中医院2020年1月至2021年10月收治70例急性脑卒中吞咽功能障碍患者进行随机对照试验，以随机数列法分为观察组（35例）与对照组（35例）。⑴纳入标准：经CT/核磁下确诊为急性脑卒中；洼田饮水实验确诊为吞咽障碍；符合《急性缺血性脑卒中血管内治疗方法中国专家共识》相关内容［4］；神志清晰，可配合调查研究；标准吞咽功能评估量表［5］（Standardized Swallowing Assessment，SSA）显示异常。⑵排除标准：器官衰竭或者耐受力差；其他诱因导致吞咽困难；合并肺炎。两组患者的年龄、性别、疾病现状等基线资料比较，差异有均衡性，可比（均P＞0.05），见表1。

表1 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者基线资料比较

本研究通过连云港市中医院医学伦理委员会审批（201916），且本研究患者和家属对本研究知情同意。

2.研究方法

2.1.对照组 使用常规护理评估与护理干预措施，由神经内科医生及护士对急性脑卒中患者吞咽功能障碍进行评估，并采取常规护理方案，包括功能评价、吞咽训练、健康教育、不良事件控制等，护理干预时间2周。

2.2.观察组 以循证理念为基础构建早期康复护理敏感指标，主要内容如下：⑴成立急性脑卒中吞咽功能小组，组内成员均需本科学历以上，由1名护士长担任组长，并由护理专家进行统一的护理培训，选择“急性脑卒中、吞咽障碍、早期康复、评价指标”为关键词，检索中文数据库（中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库等数据库），外文检索以“acute stroke，swallowing disorder，early rehabilitation， evaluation indicators”检索美国生物医学文献数据库（Pubmed）、Cochrane图书馆、英国国家卫生与临床优化研究所网站（NICE）、美国护理质量指标国家数据库（NDNQI），使用PICO法检索相关内容包括问题的对象（patient or population，患者）、干预措施（intervention，方法）、其他措施（comparison，因素）、结果（outcome，诊疗效果）。具体内容为吞咽功能症状表现、训练评估、系统评价、专家共识等内容，于每周五17∶00—18∶00通过小组会议的方式交流并总结，根据患者临床实际情况，制定更为专业化的针对性护理干预措施。以2名10年以上临床工作人员通过互盲方式重新构建文献指标，将其进行独立的纳入、筛选以及提取。若对护理指标有冲突或者意见不同则由第3名成员进行裁决，以此形成一致想法的。依据欧洲指南研究与评估系统Ⅱ［6］（AGREEⅡ）对其进行质量评价，初步拟定吞咽障碍早期康复护理敏感指标，并经德尔菲法筛选其中权重高、质量优的系统文献共计5项可用于反映急性脑卒中早期吞咽功能障碍护理敏感指标。⑵指标内容：①吞咽功能训练。以才藤氏吞咽障碍Likert7级评分为标准指标对患者吞咽功能障碍进行评估，每周2次。观察非消化道出血者，依据评估得分，其中1～2级患者使用鼻饲，3～5级患者经引导使用摄食，≥6级患者在指导下进行餐前咽喉冷刺激、空吞咽以及口腔肌群训练，持续15 min。②健康教育指标。告知一口量、进食器具/环境/体位、食物类型、食团入口等，告知患者交互、空吞咽等方法的使用，对冰刺激、口腔肌群训练康复措施有所掌握，持续20 min。③康复预警指标。检查“警戒性”白板张贴规范，警戒安全性指标等，每天检查2次。⑶指标完成程度核查。安排护士定期对吞咽功能指标完成情况进行文书记录，其中知晓率内容指标的评估采取随机抽样法进行问卷调查，拟定康复训练知识调查问卷（＞80分为合格），每天核查2次。最终依据柏拉图二八原则寻求重点质控指标，由责任护士每月反馈结果，对吞咽功能进行持续性护理质量改进［7］。

3.观察指标及评价标准

分别在入院第1天，入院后2周进行评估，以同一康复医师对患者使用研究工具测量，包括以下内容：⑴洼田饮水试验。准备30 ml温开水，叮嘱患者以端坐位与半卧位饮下温水，观察患者是否发生呛咳现象，对饮水次数与饮水时长进行记录，将其制定不同的分值。1级：能够一次性咽下30 ml温水，无呛咳；2级：需至少2次，能完整咽下30 ml水，无呛咳；3级：能一次咽下30 ml温水，有呛咳；4级：分2次咽下，有呛咳；5级：频繁呛咳，难以完全咽下。分数低表示吞咽功能高。⑵功能性经口进食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）［8］。本量表分7个级别反映患者进食功能，1分：不能完全经口进食；2分：管道辅助进食；3分：管道辅助，经口单一进食；4分：完全经口单一进食；5分：完全经口进食多种食物，需代偿；6分：完全经口，无代偿，有食物类型限制；7分：完全经口进食，无食物类型限制。Cronbach's α=0.904。⑶标准吞咽功能评定量表（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）［9］：该量表是评定吞咽功能障碍的“金标准”，评分依据是根据患者口腔期、吞咽期患者的误吸情况进行评分，分值0～10分，分值高说明患者吞咽功能良好。⑷采用全自动生物化学分析系统及电子体重秤、身高仪，检测体质量指数（BMI）、血清白蛋白（BSA）、血红蛋白（Hb）等营养指标，BMI正常值18.5～23.9 kg/m²，BSA正常值40～60 g/L，Hb正常值男性120～160 g/L、女性110～150 g/L。⑸观察不良事件发生率，如吸入性肺炎、窒息、口腔感染、误吸等。

4.统计学方法

联合EXCEL软件与IBMSPSS Statistics26进行数据分析，使用夏皮洛-威尔克（Shapiro-Wilk，SW）检验正态性，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.吞咽功能比较

干预前，两组洼田饮水试验、VFSS评分、FOIS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预2周后，两组洼田饮水试验评分均低于干预前，观察组低于对照组（P＜0.05）；干预2周后，两组VFSS评分、FOIS评分均高于干预前，且观察组均高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者干预前后各评分比较（分，）

表2 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者干预前后各评分比较（分，）

注：对照组采取常规护理干预，观察组以循证理念重新构建急性脑卒中吞咽功能障碍早期康复敏感指标；VFSS为标准吞咽功能评定量表，FOIS为功能性经口进食量表；与同组干预前比较，aP＜0.05

干预2周后4.26±0.45a 3.89±0.51a 3.218 0.002组别观察组对照组t值P值例数35 35洼田饮水试验干预前4.15±1.25 4.68±1.27 1.760 0.083干预2周后2.12±0.46a 2.46±0.45a 3.126 0.003 VFSS评分干预前4.57±0.76 4.89±0.78 1.738 0.087干预2周后6.43±1.07a 5.48±1.16a 3.561 0.001 FOIS评分干预前2.45±0.41 2.50±0.49 0.463 0.645

2.营养指标比较

干预前，两组BMI、BSA、Hb差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预2周后，两组BMI、BSA、Hb均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者干预前后各指标水平变化比较（）

表3 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者干预前后各指标水平变化比较（）

注：对照组采取常规护理干预，观察组以循证理念重新构建急性脑卒中吞咽功能障碍早期康复敏感指标；BMI为体质量指数，BSA为血清白蛋白，Hb为血红蛋白；与同组干预前比较，aP＜0.05

干预2周后85.42±12.32a 91.57±12.15a 2.731 0.007组别对照组观察组t值P值例数35 35 BMI（kg/m²）护理前17.10±2.31 17.54±2.10 1.041 0.300干预2周后20.43±2.22a 22.12±2.61a 3.407 0.001 BSA（g/L）护理前30.14±4.41 28.85±4.77 1.587 0.115干预2周后35.35±4.23a 37.58±5.23a 2.592 0.011 Hb（g/L）护理前77.05±8.37 77.84±8.77 0.502 0.617

3.不良事件发生情况比较

观察组不良事件发生率为2.86%（1/35），低于对照组［22.86%（8/35）］，差异有统计学意义（χ2=6.248，P=0.012）。见表4。

表4 两组急性脑卒中吞咽功能障碍患者不良事件发生情况比较[例（%）]

讨论

急性脑卒中吞咽功能障碍的发生率较高，可能造成43%～54%的误吸发生，直接将肺炎发生率提高3倍以上，这主要是由于患者中枢神经细胞受损，造成神经核团与下丘脑下部细胞损伤［10-13］。经由多途径影响下造成身体内血儿茶酚胺升高、交感神经兴奋，患者体内肺循环、体血管双重收缩后，对患者身体内脏器血管功能造成破坏，进而损伤到肺部毛细血管内皮细胞，严重情况下发生肺水肿［14-15］。据报道，运动障碍、抑郁、认知障碍等并发症均与是否开展早期康复训练有关［16］。循证理念构建的护理指标已经在各大护理领域取得广泛进展，本研究则以此为理论依据，观察其在急性脑卒中吞咽功能障碍中的应用效果。

报道显示，除认知程度、学历及年龄等因素影响，护士、家属及患者知信行对早期康复仍有重要影响［17］。本研究结果显示，干预后观察组洼田饮水试验低于对照组，且VFSS评分、FOIS评分均高于对照组，说明经以循证理念下对急性脑卒中吞咽功能障碍早期康复敏感指标进行构建付诸应用后，显著提高了患者吞咽功能［18-19］。干预后观察组BMI、BSA、Hb均低于对照组，说明患者经该项护理模式后营养水平得到改善。观察组不良事件发生率低于对照组，说明该项护理指标的构建有助于降低不良事件的发生。分析可知，本研究通过循证医学理念建立了更为完善的早期康复敏感指标，使用才藤氏7级评价法将吞咽障碍与早期康复治疗结合后改善患者的吞咽功能障碍［20-21］。为急性脑卒中吞咽功能障碍患者进行早期运动干预2周后，及时、有效地清除了咽喉残留物，降低了痰液或者其他刺激性因素引起的吸入性肺炎。为此，在指标构建的过程中选择了评估执行率，保障在脑卒中患者康复过程中护士能为患者提供及时护理，捕捉最佳康复时机［22-24］。同时，加以患者康复训练知晓率与护理措施正确率等指标，为患者早期康复提供有效的心理疏导、进食训练等内容，强化患者咀嚼能力，避免患者咀嚼肌出现疲劳症状，在其他有效条件监护下为患者提供更为合理的康复环境［25］。

综上所述，在以循证理念为基础的护理干预下对急性脑卒中患者吞咽功能障碍早期康复敏感指标构建后，能够显著改善患者吞咽功能障碍，提高患者吞咽功能和营养水平，降低不良事件的发生。

作者贡献声明杨芳：研究设计与实施、文章撰写；肖辉、魏亚琼：数据分析、对文章的知识性内容作批评性审阅