Ganz入路治疗Pipkin Ⅳ型骨折的临床疗效

2023-09-20汪智文陈明罗浩刘赣赣张雪龙

中华骨与关节外科杂志 2023年7期

汪智文，陈明，罗浩，刘赣赣，张雪龙

Pipkin Ⅳ型骨折为股骨头骨折脱位合并髋臼骨折，属于高能量损伤所致的髋关节复合损伤。目前，常规手术入路均无法充分暴露髋关节前后方，对于Pipkin Ⅳ型骨折的手术入路仍存在较大争议[1-2]。临床上治疗Pipkin Ⅳ型骨折的关键在于选择一种手术入路既能充分显露术野又能最大程度保护股骨头的血供。术中恢复关节面及保护股骨头血运可有效降低股骨头坏死及创伤性髋关节炎等并发症的发生率[3]。Ganz 入路可充分显露髋关节前后方[4]，具备在不损伤股骨头血供的前提下充分暴露术野的优点，还可兼顾股骨头骨折和髋臼骨折的复位及固定。本研究对选择Ganz 入路治疗的39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者的临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①属于Pipkin Ⅳ型的股骨头骨折，且骨折移位＞2 mm；②受伤时间≤3 周。排除标准：①开放性股骨头骨折患者；②受伤时间＞3周者；③合并其他部位严重损伤或其他手术禁忌证者；④股骨头粉碎性骨折，无法行骨折复位固定者；⑤术后随访不足1年者。

回顾性分析2016 年1 月至2022 年2 月南昌大学第一附属医院行Ganz 入路治疗的39 例Pipkin Ⅳ型股骨头骨折患者的临床资料，男30 例，女9 例；年龄22～70 岁，平均（38.3±13.7）岁。对于合并髋关节脱位患者在伤后8 h 内行闭合复位股骨髁上牵引或皮肤牵引，伤后至手术治疗为5～13 d，平均（8.9±2.2）d。术前髋关节Harris评分为40～60分，平均（52.4±6.8）分。

本研究经过南昌大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过（IIT2023200），患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法

患者全身麻醉下取健侧卧位，从髂后上棘外下5 cm 至大腿外侧取一长约14 cm 的切口，中间经过大转子。依次切开皮肤、皮下软组织及阔筋膜，用摆锯行大转子截骨，显露臀小肌及关节囊，“Z”形切开关节囊，屈曲并内旋股骨，脱位髋关节。复位股骨头骨折块并用2～3 枚Herbert 钉固定。显露髋臼后壁骨折块，清除关节腔淤血。用骨盆顶棒复位髋臼后壁骨折块并用拉力螺钉及3.5 mm 或4.5 mm 的重建接骨板支撑固定，屈膝外旋股骨复位髋关节，冲洗关节腔后置入1 根负压引流管，缝合关节囊后用7.3 mm 空心钉或钢丝张力带固定大转子截骨块。

1.3 术后处理

记录手术时间及术中出血量，观察术后切口愈合情况。术后常规使用二代头孢预防切口感染，口服利伐沙班35 d 预防下肢深静脉血栓形成，口服吲哚美辛4 周预防异位骨化。术后6 周被动活动髋关节，8 周后开始部分负重，12 周后根据骨折愈合情况酌情负重锻炼。

1.4 随访计划及评价指标

术后1 个月、3 个月、6 个月及1 年复查X 线或CT检查股骨头及髋臼骨折、大转子截骨愈合情况，记录骨折愈合时间、髋关节异位骨化及股骨头缺血性坏死的发生率。术后1 年采用髋关节Harris 评分[5]评价术后髋关节功能状况，Harris 评分包括疼痛、功能、活动范围3项，满分100分，优为≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差＜70分（髋关节功能与评分呈正相关）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。患者年龄、受伤至手术时间、术中出血量、手术时间、髋关节Harris 评分、术后随访时间、股骨头及髋臼骨折愈合、股骨大转子截骨愈合时间等计量资料用均数±标准差表示，术前及术后髋关节Harris评分比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究39例患者均顺利完成手术，术中出血量为90～200 mL，平均（140±37）mL；手术时间100～180 min，平均（148±40）min，骨折复位满意。

术后39 例患者均获得随访，随访时间12～52 个月，平均（35.6±15.7）个月，术后复查X 线片示大转子截骨及股骨头和髋臼骨折均达到骨性愈合，大转子截骨愈合时间为2～5个月，平均（3.4±1.2）个月，股骨头骨折愈合时间为3～12个月，平均（6.9±2.5）个月。术后1年髋关节Harris 评分为80～98 分，平均（89.4±7.6）分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.001）。无一例患者发生骨不连、异位骨化及股骨头缺血坏死等并发症。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 Pinkin Ⅳ型股骨头骨折受伤机制及治疗

Pinkin Ⅳ型骨折多是因为屈髋屈膝状态下受到暴力撞击膝部，高能量暴力经股骨传导至股骨头，导致髋臼后壁遭受股骨头猛烈撞击出现股骨头骨折脱位或髋臼骨折，其中最常见股骨头前下方骨折及髋臼后壁骨折[6-7]。有研究表明5%～15%的髋关节后脱位合并有股骨头骨折[8]。股骨头骨折患者的治疗在临床上比较棘手，预后多不理想，后期出现股骨头坏死、创伤性髋关节炎是造成髋关节疼痛及功能受限的主要原因［3,9-11］，因此手术治疗成为Pinkin Ⅳ型骨折患者的首选治疗[12]。Pipkin Ⅳ型骨折的手术目的是将关节面恢复平整且可以牢固固定骨折，有助于患者早期进行患肢功能活动[13]。对于移位明显的髋臼骨折、无明显内科疾病的中青年患者，仍主张手术内固定治疗[14]。

3.2 股骨头骨折手术入路的选择

关于股骨头骨折治疗采取何种手术入路，目前仍存在争议[1-2]。目前临床上股骨头骨折选择的手术入路主要有S-P 入路、K-L 入路、前后联合入路及Ganz 入路。虽然S-P 入路术中可以直视股骨头前侧方，但无法暴露整个股骨头，并且该入路容易出现异位骨化[15]。此外S-P 入路可能会对股骨头残余血供造成医源性损伤，因此股骨头骨折患者更多选用K-L入路［16-18］。K-L 入路手术视野较S-P 入路暴露充分，可完成髋臼骨折的复位固定及关节囊的修复，因无法直视股骨头前方术野，对股骨头前下方骨折块的复位及固定较困难，因此K-L 入路并不能完美处理Pinkin Ⅳ型骨折。研究表明联合入路治疗Pipkin Ⅳ型骨折可取得满意的临床疗效［19-20］，但因创伤较大，目前国内外对于前后联合入路治疗Pipkin Ⅳ型骨折的病例较少。

3.3 Ganz 入路治疗Pinkin Ⅳ型股骨头

研究表明如果旋股内侧动脉深支损伤，则股骨头血供基本丧失[21-22]。根据股骨头的血供特点，无论是前入路还是后入路均会加重股骨头的血供损伤。在深入研究股骨头血供的基础上，Ganz等[4]采用大转子截骨，松解外展肌群，完全脱位股骨头，使术者能够直视整个髋关节，使用该入路（Ganz 入路）共治疗213 例患者，术后所有患者均未出现股骨头缺血性坏死。故认为在能够良好显露股骨头及髋臼的同时并保护好旋股内侧动脉深支是成功治疗Pipkin Ⅳ型骨折的关键。Ganz入路的优势在于可以充分暴露髋关节，股骨颈区域的安全操作空间可达11 cm，可以360°显露股骨头、股骨颈及髋臼。因此我们选择Ganz 入路治疗了39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者，进一步验证了该入路尤其适用于Pipkin Ⅳ骨折。本研究的体会是术中“Z”形切开关节囊时需要注意避免误伤旋股内侧动脉深支，并且缝合关节囊时不宜过紧，以免影响股骨头血流灌注。