医护患共享决策模式在药物流产后宫腔残留患者中的应用

陈思思,李 宁,杨丽娟,杨兴菊

(1.山东第一医科大学附属人民医院 山东济南271100;2.山东第一医科大学护理学院;3.山东第一医科大学附属省立医院)

目前,人们对避孕失败、意外怀孕一般选取药物或手术方法终止妊娠,其中早期妊娠多采取药物流产方式[1-2]。药物流产指通过药物(通常为米非司酮与前列腺素)而非手术的方式终止妊娠,使子宫内≤49 d的早期妊娠孕囊发育停滞,并逐渐排出体外。目前,药物流产已充分应用于临床医学,完全流产约为93.3%[3-4],但药物流产在胎囊排出后仍需逐步排出蜕膜组织,有药物流产失败、流产不全、宫腔残留的可能[5]。现阶段,随着医学技术不断发展,药物流产后宫腔残留的治疗方法多样化,如期待治疗、药物治疗、传统彩超下清宫术及宫腔镜下手术治疗等。治疗方法各有利弊,如何最终决策一直是临床医患难以抉择的问题。共享决策(SDM)是指医、护、患三方共同参与临床决策,医护人员向患者及家属解释疾病诊疗、护理决策相关信息,患者向医护人员阐明情感偏好,医护患共同对治疗过程中的诊疗、护理、康复等相关问题做出选择[6]。共享决策目前已经广泛应用于癌症、脑血管疾病等领域。本研究旨在探讨医护患共享决策模式下药物性流产后宫腔残留患者决策准备度、决策困境及决策参与满意度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年5月1日～12月31日彩超提示“药物性流产后宫腔残留”门诊就诊的100例患者作为研究对象。纳入标准:药物流产前患者停经49 d内,胎囊≤2.5 cm;药物流产采用的药物方案为米非司酮+米索前列醇片联用;药物流产后14 d内,彩超显示宫腔内有异常回声;相关资料完整。排除标准:人工流产术后;过敏体质;未按时门诊复查;资料不全。将2022年5月1日～8月31日于门诊就诊的50例药物流产后宫腔残留患者设为对照组,将2022年9月1日～12月31日门诊就诊的50例药物流产后宫腔残留患者设为干预组。剔除数据不全的样本最终收得有效数据98例,其中对照组48例,干预组50例,年龄(33.2±6.9)岁。对照组孕次为1者24例,孕次为2者16例,孕次为3者6例,孕次为4者2例;吸烟酗酒史:有6例,无42例;受教育程度:初中及以下1例,高中/中专9例,专科及以上38例;城镇居民41例,农村居民7例;城镇医保34例,新农合4例,其他10例;其他合并症:有9例,无39例。干预组孕次为1者24例,孕次为2者17例,孕次为3者8例,孕次为4者1例;吸烟酗酒史:有5例,无45例;受教育程度:初中及以下6例,高中/中专5例,专科及以上39例;城镇居民45例,农村居民5例;城镇医保39例,新农合3例,其他8例;其他合并症:有9例,无40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已向患者及家属解释实施目的及方法,患者及家属表示理解,取得知情同意,并通过医院伦理委员会的审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规决策制定及诊疗。患者彩超提示出现宫腔残留后,医生根据检查结果告知患者及家属药物流产后宫腔残留的诊疗方法,并讲解各种方法的利弊,回答患者疑问,方便患者进行决策。

1.2.2 干预组 在对照组基础上实施医护患共享决策模式。决策辅助方案可对患者个人价值偏好进行评估,列出问题清单,根据最新指南阐述治疗决策的利与弊以及疾病相关知识等,帮助患者全面了解疾病并能及时应对,具体方案如下。①组建共享决策小组:小组成员由2名妇科主治医师、1名高年资护士长、2名具有丰富临床经验的主管护师及2名护士构成。小组成员分工明确,医生负责对患者的病情评估、判断及知识指导,护士负责对药物流产后宫腔残留患者进行治疗决策辅助方案干预,主管护师负责对数据进行收集、整理和分析,护士长负责全程质量控制。②培训:查阅文献,了解共享决策及决策辅助相关知识,并对共享决策团队成员进行培训,明确各成员职责和实施注意事项。培训内容包括共享决策及药物流产后宫腔残留相关知识,主要涉及共享决策发展过程、概念内涵、发展现状和应用价值,研究对象的筛选标准,决策辅助方案的制订与修改方法,与患者及家属的沟通交流技巧。与此同时,小组成员针对药物流产后宫腔残留的诊疗方案、费用、患者感受、转归等方面进行总结与学习。③初步制订治疗决策辅助方案:查询文献,以药物性流产后宫腔残留患者最新诊疗方案及指南专家共识为依据,借鉴研究者及小组成员经验,结合专家会议讨论意见,初步构建治疗决策辅助方案。④预试验:将初步构建的治疗决策辅助方案发放给10例药物性流产后宫腔残留患者,患者可结合自身的疾病情况和身体状况,提出疑问或建议、需求与期望。研究者结合预实验结果,专家小组及共享决策团队成员讨论意见,最终形成“药物性流产后宫腔残留治疗决策辅助方案”。⑤决策辅助方案确立及实施:决策辅助方案分为4个阶段:初次交谈、知识共享、再次交谈、执行治疗决策。具体方案见表1。其中在知识共享阶段向患者发放药物流产后宫腔残留患者治疗决策辅助知识清单,分为4个方面、16个项目,包含疾病基本知识(流产概念、发病原因、症状表现、检查、治疗),药物流产(概念、原理、检查、限制条件、禁忌证、过程),药物流产后宫腔残留(治疗方式及利弊、注意事项),随访监测(随访复查、健康指导),患者及家属详细阅读决策辅助清单后表示理解,在实施过程中人员职责分工明确,与患者积极沟通,针对患者及家属的疑问,给予积极解答,便于患者及家属理解。

表1 治疗决策辅助实施方案

1.3 评价指标 ①决策准备量表(Prep DM):该量表由李玉[7]汉化为中文版,用于评估患者面临决策辅助或其他决策支持干预时,感知自身与医护人员就健康问题沟通交流、做出决策的准备度[8]。该量表由10个条目组成,Cronbach′s α为0.92,采用Likert 5级评分法,1分表示“一点也没有”,5分表示“非常多”。②决策困境量表(DCS):该量表由加拿大护理学者Annette等[9]于1996年研制,由3个维度、16个条目组成,按Likert 5级评分法评分,包括5个分量表,患者的决策困境与决策辅助的有效性呈负相关,总分越高表明患者决策困境越大。③决策参与满意度:采用患者对医疗决策参与满意度问卷调查表,该量表由16条目组成,包含信息、交流协商、决策、总满意度及信心4个维度,Cronbach′s α为0.899。

2 结果

2.1 两组干预前后Prep DM评分比较 见表2。

表2 两组干预前后Prep DM评分比较(分,

2.2 两组DCS评分比较 见表3。

表3 两组DCS评分比较(分,

2.3 两组干预前后决策参与满意度评分比较 见表4。

表4 两组干预前后决策参与满意度评分比较(分,

3 讨论

药物流产具有疼痛轻、避免宫腔侵袭性操作等特点,患者易接受,但受环境、体质及遗传等多种因素影响,药物流产后易出现宫腔残留。药物流产后宫腔残留患者的诊疗方法包括期待治疗、药物治疗、传统彩超下清宫术及宫腔镜下手术治疗等,但患者往往考虑疼痛程度、治疗周期、花费等,导致决策困难。决策辅助能帮助患者思考某项决策问题的相关选择,了解各项选择的利与弊,理解和使用基于循证的医疗保健信息,做好与主治医生商讨有关决定的准备,并顺利实施最终选择。决策辅助方案帮助患者明确需做出的决定,提供关于选择和结果的信息,并澄清患者的个人价值观。相关研究显示,患者参与决策可优化治疗结局、缓解负性情绪,提高满意度[10-11]。共享决策模式下,医护患三方是平等、信息共享的,患者对自身疾病知识了解,参与到临床决策中,实现患者及家属的知情同意[12]。

本研究结果显示,干预组Prep DM总分高于对照组(P<0.05),表明医护患共享决策模式应用于药物流产后宫腔残留患者,能有效提高患者及家属的决策准备度水平。分析原因:医护患共同参与的决策模式可提供关于选择和结果的信息,了解疾病相关的治疗、患者感受、疾病转归,帮助患者理清对决策的真实想法,贴近内心,并澄清个人价值观。护士与医生经过前期共享决策及药物流产后宫腔残留的知识学习,总结出适合患者疾病相关的决策辅助,为其讲解诊疗相关知识,分析权衡治疗方案的利弊,从而做好治疗方案的准备。

本研究结果显示,干预组DCS总分低于对照组(P<0.05),表明医护患共享决策模式应用于药物流产后宫腔残留患者,能有效降低其决策困境。分析原因:患者流产后遭受身体创伤,产生负性心理情绪,陷入困境,不了解干预方案的利弊、风险及副作用;而决策后悔会影响患者的生活质量,造成心理负担,影响未来决策。人工流产后宫腔残留患者治疗决策辅助方案,可使患者充分了解相关信息,做出选择时也能得到充分建议,降低了决策困境。

本研究结果显示,干预组决策参与满意度评分高于对照组(P<0.01),表明医护患共享决策模式应用于药物流产后宫腔残留患者,能有效提高患者及家属的决策满意度。分析原因:人工流产后宫腔残留患者治疗决策辅助方案实施时,医护人员与患者及家属建立和谐的护患关系,满足患者需求,为患者详细讲解病情,提供治疗相关信息,耐心回答患者疑问。患者能参与其中,与医护人员就治疗方案达成一致,做出最适合自身的决定,且对做出这个决定的过程满意。

综上所述,将医护患共享决策模式应用于药物流产后宫腔残留患者,能有效提高患者及家属的决策准备水平、决策满意度,降低其决策困境水平,促进患者康复。