多视角下老年白内障日间手术患者健康教育需求的质性研究

石新茹,商晓芬,王凯选,王思义,刘志梅*

(1.青岛大学护理学院 山东青岛266021;2.青岛大学附属青岛市市立医院)

白内障是指晶体老化的过程中出现混浊,其主要症状是视力障碍[1]。目前,手术是有效治疗白内障的方法,随着白内障超声乳化术的发展,越来越多的医院开始采取日间手术模式,眼科日间手术在促进床位周转、节省医疗资源、减少住院费用等方面具有积极作用[2]。然而,由于日间手术的时限性,医护人员与患者沟通交流较少,一方面导致患者术前准备不充分,另一方面会引起患者术后居家自我护理的恐惧及担忧[3]。有研究显示,老年白内障日间手术患者健康教育不足不仅会降低手术安全性,影响术后恢复,还与患者焦虑、抑郁等不良情绪的发生密切相关[4]。因此,本研究拟探讨老年白内障日间手术患者的健康教育需求,以期为今后构建老年白内障日间手术患者全面健康教育方案提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2022年5月～7月,采用质性研究中的现象学研究方法,选取青岛市某三级甲等医院眼科日间手术病房首次就诊的患者及照顾者、眼外科日间手术医生及护士进行访谈。采取目的性抽样的方法,最大差异抽取经研究团队成员讨论确定符合要求的研究对象后进行一对一深入访谈,以获取丰富资料。患者纳入标准:①患者意识清楚,能正常交流;②患者年龄≥60岁;③患者符合老年白内障临床诊断标准[5];④患者首次行单眼白内障日间手术治疗。照顾者纳入标准:①照顾者年龄≥18周岁;②患者直系亲属或主要照顾者。眼外科日间手术医生及护士纳入标准:①从事眼外科工作5年及以上;②熟悉眼外科日间手术流程。患者排除标准:①患者视力下降的因素非白内障;②患者合并其他严重眼部疾病。眼外科日间手术医生及护士排除标准:轮转、实习或进修医生及护士。所有研究对象均知情同意,自愿参与本研究。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=27)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用半结构式深入访谈方法进行资料收集,样本量大小遵循信息饱和原则,以不析出新主题为标准。访谈前在回顾文献的基础上根据研究目的制订访谈提纲,并进行预访谈,最后确定患者和照顾者共同访谈提纲:①您在整个过程对老年白内障日间手术有哪些想要了解的内容?②您觉得以哪种形式给您提供健康教育比较好?患者访谈提纲:您希望在整个过程中家属如何帮助您?眼外科日间手术医生及护士访谈提纲:①在和患者的交流过程中,患者对哪些内容有较多疑问?②您在和患者交流过程中遇到过哪些困难?③您认为健康教育应该提供哪些知识?④您认为用何种形式提供健康教育更好?根据研究对象的意愿,分别在健康宣教室、医护休息室等场所进行访谈,向其说明研究目的,征得同意后进行录音,访谈时间控制为30～60 min,研究者耐心倾听,不对其进行引导性谈话。

1.2.2 资料分析 本研究采用内容分析法[6],将访谈对象文本编码为P1～P12、F1～F10、D1～D3及N1～N2,访谈结束24 h内由2名研究者将录音资料逐字逐句转录为文字资料,沉浸在资料中获得对资料的整体感;将资料中的重要思想及概念进行开放性编码;将相似或相关的编码归类成类别和亚类别;定义类别、亚类别和编码;从中找出摘录范例,最终形成老年白内障日间手术患者健康教育需求的主题内容。

2 结果

2.1 疾病管理需求

2.1.1 疾病知识需求 大部分照顾者会陪伴老年白内障日间手术患者全程治疗,提出需要了解疾病相关知识,可以帮助其自身预防白内障,也有利于更好地照顾患者。F2:“我术前想要了解关于白内障的基本常识,这对于我更好地照顾患者以及自己预防有益处。”F4:“我特别想知道我妈妈为什么会得白内障呢?我同事今年也得了白内障,这是老年病吗?有什么原因加速了白内障的发展?”

2.1.2 术前知识需求 患者及照顾者提出希望医护人员提供详细术前检查时间及地点,有利于安排当日行程。P7:“术前检查包括什么?都在哪里检查?我一个人过来怕找不到。你能发短信告诉我家人吗?让他们也知道具体的时间。”F9:“我婆婆是第一次手术,术前做检查的地址不清楚,希望医护帮助标注明确一些,告诉我准确一点的地址,也不用来回找。”

2.1.3 手术知识需求

2.1.3.1 术用晶体选择及费用需求 人工晶体是老年白内障日间手术患者视力改善的主要原因。患者及照顾者均提出希望了解手术用人工晶体的知识,包括其种类、费用、植入机制及效果。P7:“我应该选择什么样的晶状体?大概多少钱?眼睛看不见是一个很烦恼的事情,有时过马路需要家人搀扶,选好的晶体解决视力问题是最重要的。”照顾者更偏向于了解人工晶体植入的机制及效果。F2:“我比较想了解术前的一些知识,白内障手术要嵌入晶体,那么嵌入晶体有什么利弊呢?”

2.1.3.2 手术方式及时间需求 眼外科日间手术医生及护士提出,对患者及照顾者手术方式及时间的健康教育是必要的。部分患者及照顾者对手术认知度较低,存在焦虑情绪,应向其介绍日间手术与传统手术的不同。眼外科日间手术护士作为患者等待手术期的接触者,提出告知手术时间可延缓患者的焦虑情绪。N1:“患者到病房后会焦虑,反复询问手术的时间。”医生表示患者及照顾者对日间手术的认知不足,影响其参与决策。D3:“很多患者对手术方式不理解,还停留在老时代的手术方式,对白内障手术的认知不足。”

2.1.3.3 手术费用及报销需求 大部分患者及照顾者提到手术费用及报销,希望医护人员告知具体手术费用。P4:“如果是住院手术的话,那可以报销。但是日间手术不知道可不可以报销?一般大概多少钱?我手术完出院的话,截止到我办理出院前,费用还继续算吗?”P8:“这个手术多少钱?手术的钱当天交可以吗?” F3:“我看你们宣传栏上贴着超声乳化术,什么是超声乳化术?我姐姐适合做什么手术?超声乳化术过程大概多长时间,报销吗?”

2.2 药物管理需求

2.2.1 共病用药需求 老年白内障日间手术患者术前需规律用药,患者及照顾者表示需要了解术前用药知识,以防止推迟手术时间,延误病情。F7:“我妈妈有糖尿病,术前血糖应该控制在多少?住院前吃什么可以更好地控制血糖?应吃控制糖尿病的药吗?”P1:“有点紧张和害怕,白内障日间手术之前用控制血压吗?平时血压高,有需要注意的吗?我最近吃的活血药,手术之前需要停吗?”当提及平时用药时,P2:“一般会按时吃药,有的时候血压控制比较好就会忘了吃药。”

2.2.2 术后用药需求 老年白内障日间手术患者术后需要使用多种滴眼液,患者及照顾者认为需要获取术后滴眼液的正确使用方法,以避免药物不良反应。患者对术后是否立即使用眼药水存在疑虑,P6:“眼药水怎么用?这几种眼药水有先后顺序吗?每次滴多少?”F5:“可以加微信吗?这些药怎么使用我怕记不住,用药之后有什么不舒服可以随时联系你们。”眼外科日间手术医生认为患者术后眼药水使用不规律,应加强健康教育。D4:“有些患者滴眼药水不规律,可能一次多滴或少滴,这些都是不正确的,应该仔细告诉患者。”

2.3 专业照护需求

2.3.1 眼部护理需求 老年白内障日间手术一般术后2 h即可离院,患者及照顾者认为术后眼部护理是必要的。P11:“术后眼睛需要注意什么?我担心并发症,请告诉我一些注意事项。” F4:“术后什么时候能洗脸?能不能洗澡?白天出去用不用戴墨镜,术后眼药水怎么用?”眼外科日间手术医生也强调,患者术后对眼部进行护理有助于减少术后并发症,应加强健康教育。D4:“术后眼部护理与手术效果有直接关系,应该告诉患者眼部护理的重要性以及如何进行眼部护理。”

2.3.2 疾病预后需求 疾病预后及有计划复诊对视力改善有重要作用,患者及照顾者均表示疾病预后及复诊健康教育的重要性,包括手术效果、术后并发症及复诊。P2:“我担心手术效果,白内障进展快,手术有危险吗?手术后有并发症吗?”P5:“什么时候去哪复查?需要再挂号吗?”F5:“没有了解过白内障,患者自己担心失明,不知道怎么居家护理。”眼外科日间手术医生强调宣传手术效果影响因素的重要性。D3:“术后视力恢复问题受到广泛关注,患者希望以最短时间达到最佳视力,但影响术后视力改善的因素有很多,应该和患者讲清楚预期的手术效果。”

2.4 健康促进需求

2.4.1 日常生活需求 老年白内障日间手术患者术前需要合理控制饮食,患者及照顾者表示需要了解术前饮食要求,以防止推迟手术时间,延误病情。F5:“我父亲有糖尿病,住院当日应吃什么?手术时间一般在下午吗,中午应吃什么?会有人来测餐后血糖吗?”P1:“有点紧张和害怕,不知道白内障日间手术前用不用禁食,术后不知道什么能吃什么不能吃,这些你们都有人告诉我吗?”当访谈者问到日常饮食时,P10:“平时饮食会注意,但有点便秘,大便有点干应该怎么办啊?”

2.4.2 活动锻炼需求 老年白内障日间手术患者及照顾者认为术后早期康复健康教育指导是必要的,主要包括术后身体活动及康复锻炼指导。P11:“术后活动有没有什么需要注意的,因为我平时都有规律地锻炼身体,担心有什么并发症,你告诉我这个方面的注意事项,我才能好好注意一下。”P1:“手术后活动有没有注意的?有没有一些康复锻炼方法,可以提高手术效果,更快恢复术后视力?”

2.4.3 家庭支持需求 适当家庭支持可以提高患者照顾能力,有利于疾病恢复。大部分患者表示需要家庭成员督促,以更好地进行居家护理。P5:“住院是我儿子办理的,他帮我滴眼药水,但后来他上班没时间,我只能自己滴。想吃辣时我儿子会督促我饮食清淡些。” 眼外科日间手术医生表示与家属可以更快更有效沟通,希望家庭成员尽量全程陪伴患者。D1:“有时和患者交流困难,但和家属交流比较容易。比如告诉家属术后注意事项以及手术效果的影响因素,这些患者理解的不够彻底。”

2.5 健康教育形式的需求

2.5.1 线下健康教育需求 老年患者由于记忆力、理解力下降,对可以反复翻阅的健康教育资料期望值更高,主要包括健康教育宣传册、流程图等。P2:“医生说的内容我容易忘,希望能有个纸质版宣传单,回家我和孩子可以反复看,让他们帮忙记。”F5:“口头教育就行,我可以记在手机备忘录或纸上,等出院时再发一些宣传单。”部分临床护士认为老年患者记忆力较差,应发放随时查看的健康教育资料。N1:“一些可以随时翻看的健康教育内容比较好,比如纸质版的健康教育宣传册。”

2.5.2 线上健康教育需求 大部分患者及家属提出希望医护人员采用短信、电话、微信平台等进行健康教育。P5:“我平时不用微信,希望电话告知健康教育信息,如果有语音健康教育我也会听。” F9:“工作忙,希望微信或者短信告知,防止漏记,可反复查看。” 临床医生提出线上健康教育可以帮助患者提前了解相关信息,缓解焦虑。D3:“可以做视频,患者在等待手术时看,包括术后注意事项、眼药水使用等。”D5:“需要反复和患者交流,有些患者不懂就需要多说一些,如果有微信公众号,让他们能够提前看看,或者反复观看都是比较好的。”

3 讨论

3.1 加强日间手术宣传,提高老年白内障日间手术患者及照顾者认知水平 日间手术作为一种较新的治疗模式,其相关知识宣传力度欠缺。本研究中大部分患者及照顾者对日间手术认知不足,包括日间手术流程、日间手术出院时间及日间手术效果等。既往研究表明,国内外日间手术当日取消率为5%～40%[7],这与缺乏有效医患沟通交流导致患者不理解日间手术,进一步产生恐惧心理有关。因此,提高患者及照顾者认知水平是必要的,在预约手术时发放健康教育宣传册可以通过提高其认知度及接受度缓解紧张、焦虑情绪,进而降低日间手术取消率,减少医疗资源浪费。此外,根据患者及照顾者健康教育需求制作针对性健康教育视频,必要时开展同伴经验交流分享会,通过同伴支持促进患者及照顾者对日间手术的了解,有利于更好开展日间手术服务。

3.2 建立专业医护团队,满足老年白内障日间手术患者及照顾者健康教育需求 随着超声乳化技术的进步,老年白内障日间手术也进入快速发展阶段[8]。但由于时间较短、缺乏精细化管理,导致部分患者及照顾者对日间手术流程不明确[9]。本研究部分患者及照顾者表达无法判断互联网日间手术信息的准确性,希望医护人员提供专业化服务,包括告知术前检查的时间及地址、复诊时间及流程、办理出院时间及流程。同时,照顾者也提出希望有专业工作人员帮助单独来院老人更高效快捷地办理入院及检查等。有研究显示,日间手术患者术前通常无法获取足够的专业知识[10],术后出院指导内容也不能满足其健康教育需求[11],可能导致出现长期并发症(如角膜水肿、晶状体囊增厚、视网膜脱离等)[12]。提示应建立专业医护团队,一方面加强医护人员培训,提高医护人员日间手术全流程护理和管理能力;另一方面应分阶段对患者及照顾者实施针对性健康教育[13],满足其健康教育需求,优化日间手术服务。

3.3 促进健康教育形式多样,促进老年白内障日间手术患者家庭联动 有研究显示,家庭支持通过影响患者的自我效能,对个体健康结局产生积极影响[14],包括提高患者主动获取健康知识能力及改善患者健康行为方式。本研究中,部分单独来院的老年患者表示子女工作繁忙,不想给子女带来负担。子女陪伴来院患者提到,良好的家庭支持使其能更好管理疾病健康行为。国外研究显示,老年患者自身记忆力和理解力较差,40%～80%的信息会在健康教育后很快忘记或对健康教育信息和医护表达内容的理解存在偏差[15]。因此,为患者及照顾者进行协同健康教育是必要的,通过协同健康教育方案引导照顾者积极参与日间手术治疗及护理过程,促进医生-护士-照顾者三者联动,以提高患者治疗依从性,改善健康结局。访谈中大部分照顾者表示工作压力大,照护时间少,因此,为缓解照顾者压力,应探索适合老年患者的就诊模式[16]。此外,应促进信息平台建设,提供线上日间手术信息,支持照顾者多途径了解日间手术。

综上所述,本研究采用半结构式访谈的方法从患者、照顾者、眼外科日间手术医生及护士4个方面探讨老年白内障日间手术患者的健康教育需求,包括院前、手术、院后及健康教育形式4个主题。随着日间手术的蓬勃发展,在日间手术的临床护理管理中,应该对老年白内障日间手术患者进行早期评估,识别其健康教育需求,提供全流程协同健康教育,减轻患者应激反应作用及焦虑心理,更好促进疾病恢复,改善健康结局。本研究的访谈对象来自同一所医院,样本缺少一定的代表性,未来可开展多中心、大样本、混合式研究,以期为构建全面的老年白内障日间手术健康教育方案提供依据。