牙髓血运重建术对慢性根尖周炎患者牙冠根比与根管壁厚度的影响

张钰凡

【摘要】  目的    探討牙髓血运重建术对慢性根尖周炎（CAP）患者牙冠根比与根管壁厚度的影响。方法    按随机数字表法将2019年2月—2021年2月大连医科大学口腔医学院附属口腔医院收治的94例CAP患者分为治疗组（47例）与常规组（47例），治疗组行牙髓血运重建术治疗，常规组行根尖诱导成形术治疗。对比2组治疗效果和牙骨质样组织沉积率、牙冠根比、根管壁厚度、干扰素γ诱导蛋白（IP）-10、趋化因子配体21（CCL21）、相关生长因子水平。结果    治疗组治疗总有效率为100.00%，高于常规组的85.11%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组牙骨质样组织沉积率为（68.40±12.29）%，高于对照组的（57.31±16.79）%，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4周2组根管壁厚度均高于术前，牙冠根比低于术前，且治疗组牙冠根比较常规组低，根管壁厚度较常规组高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4周2组IP-10、CCL21水平均高于术前，但治疗组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4周2组碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）水平均高于术前，但治疗组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    牙髓血运重建术能够有效减小CAP患者牙冠根比，提高根管壁厚度，减轻炎症反应，降低牙组织相关生长因子水平，改善患牙病变。

【关键词】  慢性根尖周炎；牙髓血运重建术；根尖诱导成形术；牙冠根比；根管壁厚度

Effect of pulp revascularization on crown root ratio to root canal wall thickness in patients with chronic periapical inflammation

Zhang Yufan. The Affiliated Stomatological Hospital of Dalian Medical University，Dalian， Liaoning  116023

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of dental pulp reascularization on the tooth crown root ratio and root canal wall thickness in patients with chronic periapical periodontitis （CAP）. Methods    According to the method of random number table， 94 patients with CAP admitted to the Affiliated Stomatological Hospital of Dalian Medical University School of Stomatology from February 2019 to February 2021 were divided into the treatment group（47 cases）and the conventional group （47 cases）.The treatment group was treated with pulp revascularization， and the conventional group was treated with apical induction plasty.The treatment effects of the two groups and the rate of cementoid tissue deposition，crown-root ratio，root wall thickness，interferon-induced protein（IP）-10，chemokine ligand 21（CCL21），and related growth factors were compared. Results    The total treatment efficiency of the treatment group was 100.00%，higher than 85.11% of the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The rate of cemented bone-like tissue deposition in the treatment group（68.40±12.29）%，higher than that in the control group（57.31±16.79）%，the difference was statistical significant（P<0.05）；Higher root canal wall thickness in both groups at 4 weeks than before surgery，the root crown ratio was lower than before surgery，the treatment group was lower than the conventional group，root pipe wall thickness is higher than that in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The levels of IP-10 and CCL21 were higher in both groups at 4 weeks than before surgery，however，the IP-10 and CCL21 levels were lower at 4 weeks after the treatment group than in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）；The levels of alkaline fibroblast growth factor（bFGF）and vascular endothelial growth factor（VEGF）at 4 weeks after the surgery were higher than before the surgery，however，the bFGF and VEGF levels at 4 weeks in the treatment group were lower than those in the conventional group，the difference was statistical significant（P<0.05）.Conclusion    Recasculary reconstruction can effectively reduce the root crown ratio，improve the root canal wall thickness，reduce inflammation，reduce the level of tooth tissue-related growth factors，and improve the affected tooth lesions.

【Key Words】  Chronic apical periodontitis；Endopulp revascularization；Apical induced orthoplasty；Crown to root ratio；Root canal wall thickness

中圖分类号：R781.34        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）04-0011-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.004

慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis，CAP）是因根尖周围组织长期受到感染、病原刺激所致，表现为炎性肉芽组织形成、牙槽骨破坏[1]。以往临床多使用根尖诱导成形术治疗CAP，是将诱导型氢氧化钙置于根管内，促进根尖周硬组织形成，封闭根尖孔。该疗法虽能改善患者病情，但在增加根管厚壁厚度和延长牙根长度等方面作用不明显[2-3]。牙髓血运重建术可促进牙根硬组织继续形成，增加根管壁厚度，促使牙根延长，促进患牙牙根再生，被广泛应用于牙根的持续发展与牙髓重建治疗中[4]。本研究选择94例CAP患者为观察对象，分析了牙髓血运重建术治疗的效果。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年2月—2021年2月大连医科大学口腔医学院附属口腔医院收治的94例CAP患者为研究对象，按随机数字表法分为治疗组（47例）与常规组（47例），2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究项目已经该院医学伦理委员会审核批准。

1.2    入选标准    （1）纳入标准：签署知情同意书；经实验室检查与X线片检查确诊为CAP；单颗患牙；入组前6个月内未接受牙周系统性治疗；年龄>18岁。（2）排除标准：急性根尖周炎；牙周炎；合并全身系统性疾病；哺乳期或妊娠期女性；口腔卫生条件差；凝血功能异常；精神疾患，依从性差者；急性牙周炎脓肿；存在急慢性感染性疾病。

1.3    方法    2组术前均用德国西诺德公司的Orthophps XG 3D 锥形束CT机（CBCT ）摄片存档。治疗组行牙髓血运重建术治疗：髓腔暴露后，建立光滑的根管通道，用氧化氢溶液、次氯酸、氯已定彻底冲洗坏死的牙髓根管，用抗生素膏封住根管口。14 d后打开，取出膏体，若根管出血、渗出，则在牙釉质下约3 cm位置用浸有无菌生理盐水的棉球止血；若无渗出、出血，用无菌生理盐水对根管彻底冲洗。用三氧矿物聚合物（MTA）封堵血凝块的根管口，底部用玻璃离子粘固剂处理，光固化复合树脂修复。常规组行根尖诱导成形术治疗：髓腔暴露后，将感染、坏死等牙髓组织清除，用生理盐水、氧化氢溶液反复冲洗，至消毒根管无渗出为止，并用氧化氢钙糊剂填充根管。2组后期均定期随访。

1.4    观察指标与评价标准    对比2组治疗效果和术前、术后4周牙冠根比、根管壁厚度、干扰素γ诱导蛋白10（interferon-γinducible protein-10，IP-10）、趋化因子配体21（CC chemokine ligand 21，CCL21）水平、牙骨质样组织沉积率、相关生长因子。（1）治疗效果：患牙疼痛消失，CBCT检查根尖病变全部消失，牙根长度增加为显效；患牙疼痛明显减轻，根尖病变显著改善，牙根长度增加为好转；未达到上述标准为无效。好转率与显效率之和为治疗总有效率。（2）根管壁厚度、牙冠根比、牙骨质样组织沉积率：用X线片检测根管壁厚度、牙冠根比；牙本质断面新长牙骨质样组织长度占断面牙本质长度的比值即为牙骨质样组织沉积率。（3）IP-10 、CCL21：刷牙或漱口后，用吸潮纸尖法采集患者龈沟液，用棉签隔湿取样牙位，将菌斑和软菌去除，用气枪吹干取样牙面，在远中龈沟内插入高温灭菌滤纸条，停留30 s后取出，使用酶联免疫吸附试验测定IP-10 、CCL21水平。（4）相关生长因子：用Whatman滤纸条收集龈沟液离心洗涤，用酶联免疫法检测龈沟液碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.5    统计学方法    使用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组治疗效果对比    治疗组治疗总有效率较常规组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    2组根管壁厚度、牙冠根比、牙骨质样组织沉积率对比    治疗组牙骨质样组织沉积率为（68.40±12.29）%，高于对照组的（57.31±16.79）%，差异有统计学意义（t=3.654，P<0.001）。术前，2组牙冠根比、根管壁厚度差异无统计学意义（P>0.05）；术后4周2组根管壁厚度均高于术前，牙冠根比低于术前，且治疗组牙冠根比较常规组低，根管壁厚度较常规组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3    2组IP-10 、CCL21水平对比    2组术前IP-10 、CCL21对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后4周2组IP-10 、CCL21水平均高于术前，但治疗组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4    2组相关生长因子水平对比    2组术前bFGF、VEGF水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后4周2组bFGF、VEGF水平均高于术前，但治疗组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3    讨论

一般CAP无明显自觉症状，但在咀嚼时患牙会出现不适感，少数患者伴有牙尖周囊肿，影响生活质量[5]。根尖诱导成形术多使用氢氧化钙诱导剂形成根尖硬组织屏障，改善患牙病变，是治疗CAP的常用术式[6]。但术中需多次更换根管内氢氧化钙诱导剂，程序复杂，同时治疗后牙根长度小于正常牙且根管牙本质壁薄，降低牙根抵抗力，加上多次更换根管内封药，一定程度上会增加根管内感染发生概率，增加根折风险[7-8]。另外，根尖诱导成形术中使用的氢氧化钙的蛋白水解特性、吸湿性、牙本质羟基磷灰石晶体和胶原纤维间的连接破坏作用，直接影响牙根的坚固性，并可杀伤残留的干细胞，影响患牙恢复。

促炎细胞因子在CAP病变过程中起到重要作用，其中CCL21可激活单核细胞、T细胞、嗜酸性粒细胞受体表达，促进肥大细胞活化，导致机体出现炎症反应，还能招募Th2细胞、中性粒细胞迁徙、聚集，诱发免疫损伤。IP-10具有趋化炎症细胞作用，如T细胞、自然杀伤（NK）细胞等，还能特异性结合靶细胞受体CXCR3，介导免疫细胞迁移、活化，起到促炎反应作用[9]。俞梅等[10]分别对CAP患者使用根尖诱导成形术（对照组）、牙髓血运重建术（观察组）治疗，结果显示：观察组手术成功率较对照组高，且术后4周CCL21、IP-10水平、患牙根管壁厚度较对照组高，患牙冠根比较对照组低，提示牙髓血运重建术在改善CAP患者患牙病变中效果确切，能够有效减小牙冠根比，提高根管壁厚度，减轻炎症反应。本研究中，治疗组根管壁厚度、治疗总有效率、牙骨质样组织沉积率较常规组高，牙冠根比、IP-10 、CCL21水平以及bFGF、VEGF水平均低于常规组（P<0.05），与上述研究结论相一致。牙髓血运重建术是经大量药物对根管冲洗后，抗生素膏填充根管，能够控制炎症，减轻炎症反应，对根尖区刺激出血使根管充盈，促进患牙根尖部和根管内壁沉积硬组织，根管内残髓可获得最大程度保留，促進根尖周围组织中未分化的干细胞进入根管内，为牙根继续发育提供有利条件。牙髓血运重建术中用MTA封堵根管口，具有封闭性持久、无毒性、生物相容性良好等特点，能够与血凝块直接接触且不会产生刺激作用，可诱导干细胞分化，促使组织再生；同时，MTA在潮湿环境下可发生水化反应，增强抗压强度、减少微渗漏，还能够有效防止牙周组织受到病原菌侵袭，减少或避免患者出现牙周组织感染[11-12]。

综上所述，牙髓血运重建术治疗CAP患者效果更好，不仅能减小牙冠根比，提高根管壁厚度，还能减轻炎症反应，降低牙组织相关生长因子水平，有助于改善患牙病变。

参考文献

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[4]    刘学军，徐家敏.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床及影像学评估[J].口腔医学研究，2020，36（7）：630-634.

[5]    朱莉.MTA联合富血小板纤维蛋白在慢性根尖周炎显微根尖手术治疗中的临床疗效观察[J].安徽医药，2020，24（8）：1596-1599.

[6]    张玉杰，张楠，张雪飞，等.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的效果及安全性观察[J].解放军医药杂志，2020，32（10）：54-57.

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[8]    蒋俊发.牙髓血运重建术对年轻恒牙根尖周病变患者相关生长因子及牙根生长的影响[J].实用医院临床杂志，2018，15（4）：262-264.

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[10]    俞梅，喻锦娴，王玮.牙髓血运重建术对慢性根尖周炎趋化因子CCL21，干扰素γ诱导蛋白10水平的影响[J].上海口腔医学，2020，29（6）：628-631.

[11]    贾瑞芝，尚佳健，祁森荣.牙髓血运重建治疗年轻恒牙根尖周病变的临床观察[J].北京口腔医学，2017，25（4）：202-206.

[12]    李玲，梅丽琴，李骏，等.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的临床及影像学评价[J].口腔医学研究，2017，33（11）：1189-1192.

（收稿日期：2022-11-09）