成功救治米酵菌酸中毒致肝衰竭1例

李俊缨 柳晓峰 程笑 陈金军

患者,女性,14岁,学生,因“(代诉)腹痛、腹泻7 d,身目黄染伴意识改变6 d”于2022年5月17日入住南方医科大学南方医院增城分院重症医学科。患者于2022年5月10日进食“外卖”(凉皮、手抓饼、奶茶、章鱼丸子,具体量不详)后感腹痛、腹胀,伴恶心,当日呕吐胃内容物数次、解黄色水样便7～8次,而后自行服用“黄连素、维生素B6、枫蓼肠胃康片”,症状无缓解。遂5月11日于惠州市第一人民医院就诊,在院期间出现意识丧失,进行性肝功能恶化并肝衰竭,诊断“不明原因急性肝衰竭、肝性脑病?”,经气管插管、呼吸机辅助通气、血浆置换等治疗后无好转遂转至我院继续治疗。

入院查体:患者镇静镇痛状态,经口气管插管,连接呼吸机辅助通气(模式VC-SIMV,VT 500 mL,PEEP 3 cmH2O,PS 8 cmH2O,f 16次/分,FiO250%)。体温37 ℃,呼吸15次/分,血压131/80 mmHg,脉率70次/分,SPO2100%。眼睑水肿,皮肤、巩膜重度黄染,右侧前臂内侧可见瘀斑。双侧瞳孔不等大,左眼3.0 mm、右眼3.5 mm,瞳孔对光反应灵敏。双肺呼吸稍粗,右下肺呼吸音弱,右下肺叩诊为浊音,未触及胸膜摩擦音。心律齐,约70次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾均肋下未及,移动性浊音阳性。肝功能示: AST 143.45 U/L, ALT 826.27 U/L, ALP 247.54 U/L,γ-GT 57.24 U/L, TBil 150.71 μmol/L, DBil 74.73 μmol/L, Alb 39.06 g/L。肾功能四项: CREA 35.97 μmol/L。凝血四项: FIB 0.39 g/L, TT 23.40 s, APTT 51.70 s, PT 32.30 s, PT-INR 2.40, PTA 24.44%。CT全腹增强显示:①腹盆腔积液;腹膜及肠系膜密度增高、模糊,考虑炎性改变,大小肠肠壁强化均匀,未见缺血改变;胰腺强化尚均匀,胰周少许渗出,胰腺炎待排,请结合实验室检查。②胆囊炎症。③胸腹盆壁软组织稍肿胀。

患者入院时昏迷及肝衰竭病因不明,考虑急性肝衰竭所致肝性脑病、其他多器官功能衰竭;为明确肝衰竭病因,查HBV血清标志物、抗-HCV、EB DNA、CMV DNA、单纯疱疹病毒抗体、甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、甲状腺功能、铜兰蛋白、ANA、自身免疫性肝病指标均无异常,反复多次询问患者家属无药物使用及饮酒史,但发病前有不洁饮食史,考虑不除外食物所致中毒可能,遂留取血液等标本送检至广州市第十二人民医院,检测出米酵菌酸(BA),全血浓度为55 μg/L,血清浓度为98 μg/L,诊断为米酵菌酸中毒。患者凝血功能进行性恶化,抽血部位出现大片瘀斑,胸腔引流由清澈淡黄色液体转变为鲜红色不凝血,为改善肝衰竭及纠正凝血,分别于5月20日、5月23日、5月24日行血浆O型RH+2600 mL血浆置换。患者多次复查肝功能、凝血功能指标逐渐好转(图1)。5月24日拔除气管插管,患者清醒后出现谵妄、胡言乱语表现,考虑不除外中毒所致精神神经症状可能,5月25日行腰椎穿刺脑脊液送检并复查血液米酵菌酸浓度,脑脊液米酵菌酸浓度为2.6 μg/L,全血米酵菌酸浓度较前下降(表1)。6月3日患者好转,病情稳定,要求出院。出院后随访,其父亲代诉自出院1个月后开始上学,现无任何异常。

表1 患者各种体液BA浓度(μg/L)

A.血浆置换治疗前后肝功能变化情况;B. 血浆置换治疗前后凝血功能变化情况。ALT:丙氨酸氨基转移酶;AST:天冬氨酸氨基转移酶;TBil,总胆红素;DBil,直接胆红素;PT,凝血酶原时间;PTA,凝血酶原活动度

讨论BA是一种由发酵米粉中的椰毒假单胞菌亚种产生的毒素,可引起人或动物食物中毒,甚至死亡[1]。BA主要作用于线粒体内膜,但与氰化物等其他线粒体毒素不同,BA不直接干扰电子传递链。相反,它能抑制线粒体膜上的腺嘌呤核苷酸转运体(ANT)。ANT占线粒体内膜蛋白的10%,并通过成为线粒体膜上一个称为MPTP的致死孔的一部分,在程序性(凋亡)和失控性(坏死性)细胞死亡中发挥作用[2]。

严重BA中毒可迅速进展为肝肾损伤至全身多器官功能衰竭,病死率高[3]。据统计,2010—2019年我国共报道BA中毒事件15起,中毒人数136例,死亡36例,病死率为26.47%。这些事件发生在云南、贵州、广西、广东、辽宁和山东的省级行政区划。与1953—1994年的545起酸汤中毒事件相比(中毒3352例,死亡1401例,病死率为41.80%),中毒规模呈明显下降趋势。已报道的15起BA食源性中毒事件,辽宁省发生1起酸汤中毒事件,中毒4例,全部死亡;广东省发生2起非发酵米粉中毒事件,中毒8例,死亡5例,病死率为62.5%);云南省共发生吊酱糕中毒事件5起,中毒47例,死亡15例(病死率为32%)[4]。印度尼西亚和莫桑比克同样也是BA中毒的发病大国,报道的病死率分别为60%和32%[1,5]。

此例患者为少年女性,发病前有外卖食用史,且食用后出现明确以恶心、呕吐、腹泻等表现的胃肠道表现,自行按照“急性胃肠炎”处理后出现疾病快速进展。患者于当地医院及我院及时且多次行血浆置换治疗后复查BA浓度呈下降趋势,虽然目前尚不清楚BA浓度与病情好转是否呈相关性,但该患者肝功能、凝血功能及神志改善情况与BA浓度下降趋势相符。

总之,虽然患者发病后1周仍未明确急性肝衰竭及昏迷原因,但是我们认为及时且反复多次进行的血浆置换可能是挽救此类中毒患者生命的关键。BA中毒有发病率低、病死率高等特点,本病随访局限在于病例数少,未来需要对更多存活病例进行分析,明确致死高风险因素、有效治疗方法,以及血浆置换有效性、开始时机、开展次数等,为重症肝病医生提供更具价值的诊治经验。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。