延续护理融入基层医疗服务知多少

■詹勇军（深圳市龙华区人民医院向联社区健康服务中心）

延续护理是众多护理模式中的一种，包括疾病、心理、生活、环境等方面的干预，是充分利用各方面条件及力量，全方位延伸护理服务工作的空间及时间，使护理服务向多层次发展，以尽量满足患者在院期间、出院回家后及在社会生活中多方面的健康需要。

延续性护理主要用于内外科从住院到回家休养的慢性病患者，由主管医生及家庭医生团队协作，制定完整的综合性出院治疗及护理计划，包括经由医院指定的出院计划，信息的延续，转诊患者回归家庭或社区后的持续随访与指导，使延续性的、适当的护理服务贯穿于患者从医院到出院后的整个过程中。医疗护理服务的延续，可以一直保持忠诚和信任的“医- 护- 患”关系，让患者在就医过程中更舒适。

延续性护理工作，除了患者在医院住院期间的护理外，更主要的是社区护士在延续护理中的重要作用体现，承担着健康教育、组织管理、咨询服务、协调沟通的任务。但延续护理工作不只是护士的工作，更是一个综合性的团队工作，需要多个学科人员共同努力，以护理工作人员为主要参与者，组成一个有医生、社区护士、社会工作者、药剂与理疗工作者等等人员的团队。各人员各司其职，建立患者随访健康档案，针对病情变化调整治疗方案。

在联合干预的指导下，患者的依从性极大增强、自我健康管理能力极大提高。以下就是延续护理的具体措施。

1.电话随访：针对方便接听电话的患者以电话的形式传达给患者一些容易做到的保健知识，包括简单问候、人文关怀服务。

2.家庭访视：以面对面沟通形式，查体及心理照护，建立“引导-合作型”护患关系。

3.网络平台随访方式：通过微信、QQ 群，以单聊、群聊模式交流，可以和患者很好地互动。此种随访更节省时间，方便、便捷。

在延续性护理中，注重以患者为中心，以提高患者防病知识为切入点，强化患者自我健康管理的意识，充分提升患者健康管理主观能动性。进行多方面的健康教育，包括规范个人的健康行为，稳定情绪，戒烟限酒，合理控制饮食，积极运动、控制体重，定期测血糖控制血糖血压，科学合理用药，不适及时就诊等多方面的内容。实施延续性护理后，有助于提高患者的自我管理能力，改善患者的生活质量。

此外，延续性护理实践中还可以融入中医理念，深入社区，基于个体化辨证实施健康指导，将发病与个体差异结合起来，注重分析易感因素、中医证候，治疗中注意疾病发展、转归，以起到康复综合作用。采取了“治未病”实现对病的主动预防，做到时了对疾病的健康管理。

延续护理小组可以帮助患者提升治疗效果，提高患者的健康意识和生活质量，并可以提升患者在防病、治病方面的依从性。延续护理有利于拉近与患者的距离，纠正不良的生活习惯。延续护理与社区健康管理加以结合，可以发挥基层医疗服务疾病预防、管理、康复的综合作用。