电子病历在医疗质量控制管理中的应用与研究

2023-09-15宋雪君

现代计算机 2023年6期

宋雪君

（福建省妇幼保健院计算机中心，福州 350001）

0 引言

电子病历（electronic medical record, EMR），是以系统化的方式收集患者的健康信息并以电子化的方式进行存储的医疗记录系统［1⁃2］。电子病历包括患者的医疗史、过敏史、免疫状况、检验检查报告、放射图像、生命体征等信息，这些信息可以在不同的医疗环境被共享［3］。本文就电子病历在医疗质量控制管理中的应用进行综述，并结合现阶段电子病历发展所遇到的问题，分析了电子病历未来的研究方向。

1 电子病历

1.1 电子病历概要

电子病历将传统的手写纸质病历转换成电子化模板，医护人员使用统一格式的模板书写病历，使得病历书写规范化，同时提高了病历书写效率，降低了纸质病历丢失风险以及医护人员在多次转抄的工作中产生的数据差错，保证了病历的统一性、完整性。此外，电子病历通过接口与信息系统中的HIS 系统、LIS 系统、RIS/PACS 等系统进行通信与数据传输，获得病人的医嘱信息、费用信息、检验检查信息，从而形成一份能够完整地记录患者在医院就诊全过程的电子化文书，以便医护人员查阅、分析、管理。

1.2 电子病历的结构化

在非结构化的电子病历中，病历文书以文本的方式存储在数据库中，这种存储方式无法将病历中的相关信息元素提取出来做进一步的统计分析；而在结构化的电子病历中文本病历被拆分成一个个信息节点并存储，这就将文本形式的病历数据变成可以用于查询、统计、分析的结构化病历数据。在结构化病历的基础上引进智能诊疗分析决策知识库，信息系统就能给出初步的诊断和治疗方案供医务人员选择，减少漏诊和误诊的情况出现，从而提高医疗质量。本文对电子病历的研究均是建立在结构化的基础之上。

2 电子病历在医疗质控管理中的作用

2.1 病历质控管理

电子病历记录了患者在医院治疗的全过程，质控人员可以很方便地查询、调阅病历，对病历进行质量监督，节省了大量查阅纸质病历的时间。在电子病历中设置病历时限，质控人员可以很容易发现超时未完成的病历，及时督促医生书写病历。电子病历中保留了病历修改的所有痕迹，防止病历被篡改，保证了病历的完整性，在重要的病历模板中设置修改权限，上级医生修改完之后下级医生不能再修改，保证了病历的安全性。系统自动提交应归档的病历，由质控人员管理超时未完成的病历回退申请，防止医护人员修改已归档的病历。电子病历系统使医护人员书写病历规范化，提高了病历书写质量。

2.2 护理质控管理

电子病历系统从护士填写的护理记录单、体温单、护理评估单等病历文书中提取出关键信息并进行统计分析得出护理质量指标，这些指标能直观地反映出危重患者在医院治疗过程中的护理情况，方便质控人员监督管理。例如，根据诊断从护理记录中获取呼吸机相关性肺炎发生例数及患者使用呼吸机总床日数，可得出呼吸机相关肺炎发病率；根据护理病历筛查使用血管导管患者中血性感染发生人数并计算同期全院患者使用血管导管的总床日数，可以得出导管相关血流感染发生率。质控人员利用这些质量指标制定监测表，可以对危重患者的不良事件进行重点监测，从而提高护理质量。

2.3 病案质控管理

病案人员通过电子病历系统完成诊断编码，病案首页数据校对、病历归档管理、病历借阅管理等工作，并从结构化的病历中提取信息计算出各项病案质控指标如：手术前后诊断符合率、入与出院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、手术二期缝合率等，这些指标有助于管理人员监测临床医疗质量情况。此外，电子病历系统能够自动、及时、完整、持续、无人为干预地与卫生部医管司的医院质量检测系统（hospital quality moni⁃toring system, HQMS）进行数据对接，上报病案数据，增强上报数据来源的准确性、可塑性，减轻医院手工报送病案数据的工作负担。

2.4 院感质控管理

院感即医院感染，是指住院病人在医院内获得的感染，为了保证医务人员和患者在医疗过程中不发生医源性感染，必须对医疗的全过程进行院感监控，使用电子病历能有效提高院感的质控效率。在电子病历中设置院感质控参数后，电子病历系统能在病床文档、护理记录、医嘱记录中自动提取出与院感相关的信息，例如入院48小时后血象高、腹泻、腹痛、体温高于38℃的病人，手术48 小时后仍使用抗生素的病人，并警示 “院感”，以防止临床医生漏报。院感质控人员通过查阅病人的电子病历，及时发现院感，防止院感漏诊、漏报及暴发流行。

3 基于电子病历的医疗质控管理应用实例

电子病历提供完整的、结构化的、可挖掘的患者健康信息。以电子病历为基础建立医疗过程控制平台，可对患者的治疗过程进行全方位监测，危急值提醒与医疗安全示警，能使医护人员尽早发现问题及时整改，从而提高医疗管理水平。本文以两个实际项目为例介绍电子病历在医疗质控管理方面的作用。

3.1 早产（儿）干预研究

早产（儿）干预研究项目利用电子病历作为载体加强产科、新生儿科、儿童保健科的合作，改善早产儿生存质量。电子病历的作用主要包括四个方面：①产前管理：从门诊电子病历中提取出早产高危因素供产科医生评估母婴风险，确定产时处理和分娩方式；②产时管理：从住院病历中提取分娩信息，识别胎儿窘迫，由医生评估新生儿是否迁往新生儿科；③新生儿住院管理：在新生儿病历中记录生命体征、喂养及二便情况、黄疸监测情况、医生通过这些信息对早产儿疾病进行识别；④儿童保健管理：电子病历提供早产儿保健相关信息供医生进行随访。

3.2 婴幼儿喘息病监测和预警研究

近几年国内的研究表明婴幼儿喘息与母亲孕期因素、分娩方式、饮食结构等都有关联，而传统的问卷法调查方式易受主观影响，且各项研究区域局限，缺乏大数据分析，导致研究结果缺乏代表性。婴幼儿喘息病监测和预警研究项目以区域婴幼儿喘息疾病为案例，从海量的病历中提取出结构化数据建立婴幼儿健康数据库，通过数学建模、数据挖掘和统计分析设计出一套智能化婴幼儿健康管理与监测模式，识别高危人群，从而可在临床早期进行干预、预防，从源头上尽量避免出现喘息反复发作，有利于患儿的预后，临床意义重大。

4 电子病历未来的研究方向

4.1 AI质控

通过人工智能算法对病历进行自动审核，包括但不限于逻辑质控、跨文本语义分析、多报告对应分析、危急值提醒等。通过智能算法对病历中明显的逻辑错误进行提示，将病历前后文进行关联自动筛查错误，将病历中的内容与检查单进行对比自动指出错误，对病历中可能出现的危急值项目自动提醒。AI 质控采用可追溯的病历整改反馈机制，即系统自动检索病历查找漏洞，自动发送整改通知给临床医生，通过前后文对比自动审核，最后通过可量化的事后考核机制进行自动评分。采用AI 质控方法能大幅度减低人工质控的时间，提高病历质控的效率，降低差错。

4.2 区域医疗共享

在现实生活中同一个患者往往会在多家医院之间进行转诊，这时候就需要将患者的就诊信息在各家医院之间进行共享。然而不同的软件公司开发的电子病历系统的数据结构不一致，导致各医院电子病历系统之间数据共享程度低，这就需要制定一个统一的接口标准来实现电子病历在各家医院之间的传输。HL7（Health Level 7）卫生信息交换标准，作为标准化的卫生信息传输协议，汇集了不同产商的应用软件之间的接口标准，便于在各家医院之间进行电子病历数据交互［4］。HL7提高了电子病历在各医院的信息系统之间的共享程度，能有效提高医院的临床医疗质量，是未来电子病历发展的重要研究领域。