基于加速康复外科理念的胸外科专科护士培训效果研究

李 媛,陈静儒,杨 慧,陈瑞云

《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》及《专科护理领域护士培训大纲》均提出重点培养临床专科型护理人才,建立和完善专科护士培训[1-2]。专科护士能将专业技能熟练应用于临床工作,改善病人结局[3-4]。2011年3月护理学成为一级学科,根据我院“六建一评”护理学科建设工作的开展,胸外科护理学科成为二级学科,主要内容为运用护理专业知识与技能对胸部外科疾病病人(肺外科、肺移植、食管外科、纵隔及气管外科等)实施围术期护理[5-6]。随着加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的深入推广,对胸外科护士提出了更高的要求,多学科团队(multidisciplinary team,MDT)是ERAS的重要组成部分,护士在MDT中承担着重要角色[7-8]。国外研究显示胸外科专科护士对病人的恢复产生积极影响,有利于病人身体快速康复[2,9]。因此急需开展具备特色的、系统的、规范的、多学科的胸外科专科护士培训,使护士能够胜任专科岗位、满足临床多样化需要、确保医疗护理质量安全。但目前胸外科专科护士的培养处于起步阶段,我国缺少系统的胸外科专科护士培训方面的研究。鉴于此,本团队于2020年开始,每年进行1期或2期(每期8周)的胸外科专科护士培训,已完成3期,获得良好培训效果和学员好评。具体方法与结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 培训对象

在全国范围内发布招生通知,培训对象准入标准:医学院护理专业毕业;专科及以上学历;取得护士执业资格证并在注册有效期内;从事胸外科专业相关临床工作3年及以上(研究生学历放宽至2年);具备一定的组织协调与沟通能力。由单位推荐,组织评选,择优录取。目前共开展3期培训,培养来自河南省、河北省35家医院的胸外科专科护士60人,均为女性。第1期22人,年龄(29.41±3.32)岁;工作年限(7.55±3.80)年;胸外科工作年限(6.18±3.79)年;学历为专科4人,本科16人,硕士2人;职称为初级13人,中级9人。第2期19人,年龄(31.58±4.30)岁;工作年限(9.95±4.66)年;胸外科工作年限(7.53±2.84)年;学历为专科1人,本科17人,硕士1人;职称为初级8人,中级11人。第3期19人,年龄(30.47±2.80)岁;工作年限(8.00±2.62)年;胸外科工作年限(6.00±3.02)年;学历为专科4人,本科14人,硕士1人;职称为初级10人,中级9人。

1.2 培训方法

1.2.1 成立MDT胸外科专科护士管理委员会

委员会成员由胸外科、手术室、麻醉科、康复科、营养科、呼吸内科、消化内科、肿瘤科、教学培训科等共12名医疗、护理、教育专家组成。成员职称情况:高级职称3人,副高级职称4人,中级职称5人(均为全日制硕士研究生)。成员学历情况:博士3人,硕士9人。委员会成员主要负责文献检索、培训课程设置、培训教师遴选、质量控制、培训考核,组织MDT团队讨论课程的科学性、可行性、实用性。

1.2.2 培训师资遴选

对授课教师资质进行严格审核,遴选标准:硕士及以上学历;副高级及以上职称;从事临床、科研、教学工作≥5年;具有扎实的专科理论知识和熟练的专业技能,具备严谨的工作作风、良好的教学能力和逻辑思维能力,曾经或正在担任科室教学相关工作;经我院医务部、护理部培训并考核通过。

1.2.3 培养目标

经过系统的培训,专科护士熟练掌握胸外科ERAS护理流程及专科基础理论知识、疾病常见诊疗方式及护理、专科相关检查、围术期护理实践、专科常用技术操作、护理教学查房、疑难病例讨论等内容。了解胸外科疾病研究前沿进展、胸外科护理科研与创新、循证护理实践、文献检索、质量管理工具的使用等。提高胸外科护士专业技术水平及管理能力,强化临床循证思维能力,提升解决临床护理问题的能力,培养具有较强业务能力和专业特长的胸外科专科护士。

1.2.4 培训设计

委员会成员依据《专科护理领域护士培训大纲》《胸外科手术病人加速康复护理手册》,同时结合胸外科专科医疗、中国注册护士核心能力、护理新进展,经过2轮专家函询制订胸外科专科护士培训课程及培训方案,经管理委员会专家反复论证,上报护理部审核备案后通过。

1.2.5 培训内容

胸外科专科护士培训共8周,要求护士全脱产参加。2周理论培训进行集中授课,共55节理论课程,120个学时,涵盖护理、康复、营养、人文、医疗、管理等多学科专业知识。课程设置6个模块,详见表1。6周临床实践,结合护士意愿,根据肺外科、食管外科、纵隔及气管外科等不同亚专科进行分配,采取“一对一”临床带教形式,同时要求参与培训的护士以个案管理的形式全程追踪1例围术期病人。1)全程个案管理:要求专科护士参与病人的入科宣教、检查结果追踪、术前病例讨论、手术方案制定、术前肺康复指导、术后护理、出院指导及居家康复指导等,对病人实施全面、系统、专业、科学的护理。2)业务学习:每周定期分别进行20项专科护理技能学习与实践,包括胸腔闭式引流装置的更换及固定、无创呼吸机的规范管理、简易喷雾器吸入技术、动脉穿刺血标本采集、床旁简易肺功能检测、肠内营养泵的使用及护理、鼻胃/肠管置入及维护技术、机械深度排痰技术、气压治疗技术、专科病史采集及临床检查技能、呼吸功能评估、主动呼吸循环技术、膈肌电刺激、6 min步行试验、三位一体快速康复操、预康复技术、恒压吸引技术、胸腔热灌注及护理、纤维支气管镜检查及护理、营养筛查及评估技术。3)手术观摩:定期安排专科护士进行手术观摩,根据观摩的病种、专科需求和个人意愿进行观摩前的准备(观看手术视频、解剖结构绘制、参加术前讨论),然后提出申请,批准后进入手术室观摩,并书写观摩感悟,以提高其围术期整体护理观念。

表1 胸外科专科护士培训理论授课内容

1.3 考核方式

培训前,对3期专科护士进行理论考核。培训后,通过专科护士临床能力、教学能力、综合能力3个方面进行考核,合格者颁发胸外科专科护士合格证书,具体考核方式如下。

1.3.1 临床能力考核

临床能力考核包括个案汇报(占50%)、过程考核(占50%),满分均为100分,综合成绩取两项平均值。专科护士进入临床学习开始,“一对一”匹配老师带教。临床实践过程中带教老师根据专科护士对胸外科常用20项专科护理技能的实际操作情况进行过程考核并评分,评价等级分别为熟练掌握、基本掌握、了解,并进行针对性指导。结业时专科护士将追踪的个案以Word版论文形式提交给MDT胸外科专科护士委员会,并以演示文稿(PPT)形式进行个案汇报和分享,由委员会成员组织讨论评分。

1.3.2 教学能力考核

采用翻转课堂的形式进行教学能力考核,满分100分。

1.3.2.1 准备阶段

1)分组:将专科护士分为6个小组,以小组为单位进行自行选题和任务分配,带教老师布置学习内容。2)查阅资料:专科护士主动查阅资料完成自学及知识点总结,带教老师指导其进行文献查阅、资料检索,同时指导其根据教学目标、教学内容、教学重点及难点制作课件。3)问题反馈:专科护士将学习过程中的问题反馈给带教老师。

1.3.2.2 课堂过程

1)回顾要点:专科护士将所学知识点以PPT形式进行讲解,并阐述对此部分内容的理解及疑惑。2)答疑解惑:带教老师与专科护士、各组成员之间进行面对面交流,答疑解惑。3)巩固复习:最后由带教老师进行知识点总结,巩固此部分内容的重点和难点。4)课后总结阶段:MDT胸外科专科护士委员会从个人、小组及整体情况对课程进行评价和评分,引导护士课后对知识点进行总结与记忆,帮助其不断进步,从而增强培训效果。

1.3.3 综合能力考核

客观结构化临床考核(objective structured clinical examination,OSCE)又称多站式考核,是一种客观、全面、有效地评估临床综合能力的考核办法[10]。已有研究将OSCE用于胸外科专科护士的考核中并取得满意的效果[11]。本研究考核共设置5个站点:理论考核站(30%)、入院护理评估站(10%)、围术期情景护理实践站(30%)、专科技能操作站(20%)和应急处置考核站(10%),每站由2名考官监考。其中,理论考核试题涵盖6个模块内容;将入院护理评估站和围术期情景护理实践站分别设置肺相关、食管相关两个案例,考核前对标准化病人进行规范化培训,考生随机抽签进行考核。理论考核站限时30 min,其他站点每站限时10 min,计时员哨声响起,考生立即转至下一站点。由MDT胸外科专科护士委员会制订统一的评分标准,满分为100分,≥80分为合格。

1.3.4 专科护士满意度

从授课内容、授课安排、整体满意度3个方面进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床能力、教学能力考核成绩

3期胸外科专科护士培训班护士临床能力考核成绩为82.50～96.50分,教学能力考核成绩为80.00～95.00分,详见表2。

表2 3期胸外科专科护士培训班护士临床及教学能力考核成绩

2.2 综合能力考核成绩

3期胸外科专科护士培训班护士综合能力考核成绩为86.40～98.60分,详见表3。3期胸外科专科护士培训前后的理论考核成绩对比分析得出,培训后的考核成绩均显著高于培训前的考核成绩(P<0.001),详见表4。

表3 3期胸外科专科护士培训班护士综合能力考核成绩 单位:分

表4 3期胸外科专科护士理论考核成绩培训前后比较 单位:分

2.3 专科护士满意度

3期胸外科专科护士培训班护士满意度达100%,见表5。

表5 3期胸外科专科护士培训班护士满意度 单位:人

3 讨论

3.1 基于ERAS理念的培训课程有助于全方位提高胸外科专科护士理论和技能水平

胸外科护士承担着病人术后康复工作,随着ERAS理念在胸外科的不断深入,多学科团队的密切配合同样要求护士提升各方面技能。因此,迫切需要开展基于ERAS理念的全面、系统的培训[12]。我院胸外科专科护士理论培训课程设计了6个模块,包括多学科知识。模块1(术前护理):包括术前宣教、预康复两部分,均需要护士具备扎实的理论基础和丰富的知识储备对病人进行知识宣教和指导,是当前专科护士培训必须设置的课程内容[13]。模块2(术中护理):胸外科手术风险大、病情变化迅速、危重病人多、高龄病人并发症发生风险高,只有全方位掌握术中护理流程及多学科配合要点,才能及时识别术中病人的病情变化,并实施最恰当的抢救护理措施[14]。模块3(术后护理):ERAS理念下外科护理需要护士分析病人整体的疾病特点、照护需求,掌握术后护理相关知识,进而为病人提供最佳诊疗护理服务[15-17]。模块4(护理质量与安全管理):专科护士需要具有发现问题、解决问题的能力,运用科学管理工具实施质量改善,进而提升服务质量。模块5(护理教学与科研):专科护士承担着促进专科发展和提升学科影响力的重要角色,其教学、科研、创新等能力需不断提升,确保专科的快速发展。工作坊:管道护理、文献检索、肺康复、心理护理4个工作坊采用短时演讲、小组讨论、实操演练,促进知识的消化,提升应用能力[18-19]。培训班通过科学、合理地设置课程课时,提升了胸外科专科护士综合知识、技能水平和专业素养[20]。

3.2 多模式教学及考核模式保障胸外科专科护士培训质量

本次胸外科专科护士培训基于ERAS理念严格遴选授课教师[21],组建了包括胸外科、呼吸内科、康复医学科、麻醉科、手术室、营养科、心理医学科等科室的医技护MDT团队,实施理论与实践相结合的培训模式。研究显示,护士对理论和实践相结合的培训方式接受度更高[12],多数学者认为理论培训2周较为合适[22]。因此,本次胸外科专科护士培训理论集中授课设定为2周,每天课程结束后发放问卷星,调查专科护士对当日授课的感受、意见和建议,及时调整培训计划。培训前后均进行理论考核,且3期培训班护士培训后的成绩均显著高于培训前的成绩,证实培训效果较好。临床实践阶段,采取“一对一”带教模式进行全程带教更有利于胸外科专科护士的培养[22]。每周五进行统一专科技术培训,在临床工作中进行过程考核。教学方面,采用新型教学模式“翻转课堂”、手术观摩等,调动专科护士自主学习的积极性,提高其传授知识的能力[16,23]。科研方面,注重科研能力培训,要求专科护士以个案管理的方式跟踪病例并进行论文书写及个案汇报,从实践中提升其整体思维能力、论文写作能力。结业时采用OSCE的考核方式,能够全面、客观地评估专科护士临床综合能力[11],从理论、诊疗思维、专业技术操作、沟通协调能力、应急事件处理能力等方面考核专科护士的培训成效。最终,专科护士各项考核成绩均合格,满意度为100%。

4 小结

基于ERAS理念的全面、系统的专科护士培训课程,提高了胸外科专科护士理论和技能水平,其照护能力得到全面提升;多模式教学及考核模式增强了胸外科专科护士的自信心、应急事件处理能力,保障了培训质量。通过3期培训,建立和完善了胸外科专科护士培训体系,为胸外科护理专业的建设、医院胸外科护士的学习深造打下了基础,构建了平台。但仍存在不足之处:1)缺乏院校合作机制;2)培训效果未长期跟踪评价。今后努力方向:1)与院校合作,注重优势互补、资源共享,共同培养专业型人才;2)了解学员后期知识应用情况,持续改进。