基于CiteSpace软件的国内护理结局分类研究的可视化分析

韩琳秋,冯志仙,沈鸣雁

标准化的护理语言有助于护士根据护理程序实施护理计划,监督病人敏感指标的变化,改善病人的健康结局并有助于循证护理实践和数据资源共享[1]。护理结局分类系统作为北美护理诊断(North America Nursing Diagnosis Association,NANDA-I)和护理措施分类系统(nursing intervention classification,NIC)的补充,是国际公认的7种标准化护理术语之一[2]。护理结局分类(nursing outcomes classification,NOC)又称护理敏感结局,是在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区状态、行为或感知[3],具有客观性和实用性。1991年护理结局分类系统由美国爱荷华大学研究小组研发,1997年在国外首次发布,2006年吴袁剑云博士翻译《护理结局分类》开启了护理结局分类在我国的研究,2007年开始应用于国内临床护理工作中,目前临床常用第3版。《护理结局分类》第3版中包括7个领域、31个类别、330项结局。目前,护理结局分类在国内已经应用在临床护理、护理科研和护理教育中,并取得了不错的成效。本文以中国知网(CNKI)为数据源,使用CiteSpace软件分析护理结局分类的国内研究现状、研究热点以及未来的研究趋势,并进行可视化展现,促进护理结局分类在国内的进一步应用、研究和发展。

1 资料与方法

1.1 数据来源及文献筛选

本研究以CNKI中正式发表的文献为研究对象,以“护理结局分类/护理结局分类系统/NOC护理/NOC系统”为检索词,主题词检索“护理结局分类+护理结局分类系统+NOC护理+NOC系统”,检索条件为学术期刊,检索时间为1996年1月1日—2022年7月31日,共检索出文献504篇,排除与主题不符、会议通知、新闻、征稿启事等文献,最终纳入487篇以护理结局为主题的分析样本。

1.2 数据转换与处理

本文采用CiteSpace 6.1.R2软件对纳入的487篇文献进行可视化的计量分析,展示护理结局分类在国内的整体发展状况和演化路径。将CNKI中纳入的文献以Refworks格式导出,以download_01.txt为文件名以纯文本格式保存在(input)文件夹中,使用CiteSpace 6.1.R2软件中的格式转换器转换后保存至(output)文件夹中。参数设置:起止时间为1996—2022年,时间分区设为1年,节点阈值选择Topn=50,节点类型根据研究目的分别选择关键词(keyword)、作者(author)和机构(institution),运行CiteSpace 6.1.R2软件即可得到可视化图谱,并对图谱进行分析和解读。

2 结果

2.1 年度发文量统计

发文量可以呈现某个研究领域的萌芽时期以及该领域在某个时间段研究热度的变化,整理分析护理结局分类在我国的研究得出文献的时间及数量分布,见图1。2006年出现了首篇研究护理结局分类的文章,标志着护理结局分类研究在我国的起步。2006—2019年发文量呈增长趋势,2006—2012年增长缓慢,2012—2019年呈快速增长,2019年发文量最多,达69篇,表明这个时间段高度重视护理结局分类在护理领域的研究。

图1 2006—2022年护理结局分类研究年度发文量分布图

2.2 发文作者分布和合作情况

纳入的487篇文献中涉及381名作者,年度发文量最多的作者发表了24篇。对作者进行共线分析,得到383个节点、398条连线、密度为0.005 4的作者合作图谱,见图2。多数作者为独立研究,但也有少数小型合作团队,如以夏振兰和刘雪琴为代表的合作小组、以杨辉为代表的合作小组、以臧渝梨为代表的合作小组等。根据普莱斯定律核心作者公式[4]计算后得出,发文量大于3.67篇的为核心作者,共13人,发表文章76篇,占15.61%。

图2 2006—2022年护理结局分类研究作者合作图谱

2.3 发文机构分布及合作情况

纳入的487篇文献中共涉及298个机构,发文量≥4篇的机构有10个,包含有大学以及大学的附属医院,其中山西医科大学第一医院发文量最多,为33篇。对发文机构进行共线分析,得到298个节点、166条连线、密度为0.003 8的机构合作图谱,见图3。分析可得部分高校与附属医院存在合作,医院内部各科室间存在合作,且合作有明显的南北方划分。在机构合作图谱中仅出现一组南北方多中心的合作,为山东大学护理学院、中国医科大学护理学院和南方医科大学护理学院的合作,大多数合作较为分散,缺少多中心的合作。

图3 2006—2022年护理结局分类研究机构合作图谱

2.4 文献来源期刊分布

通过统计分析文献来源期刊分布,可以为护理结局分类研究者提供优质的学习资料。纳入的487篇文献,来源于135种期刊。有10种期刊的发文量超过10篇,其中发文量最多的为《护理研究》杂志,共发文48篇,占9.86%,见表1。发文量排名前10位期刊中包含3种统计源期刊:《护理研究》《中国护理管理》《护理学报》。载文量≥4篇的期刊共28种,共发文268篇,占55.03%。

表1 2006—2022年护理结局分类研究发文量≥10篇的来源期刊分布情况(n=487)

2.5 高频关键词和突现词

高频关键词代表了该研究领域的研究热点,近年的关键词可以展示该领域的研究新方向,护理结局分类研究高频关键词见表2。度中心性是节点中心性最直接的度量指标,度越大,中心性越高,节点在网络中越重要。对关键词进行共线分析得到310个节点、629条连线、网络密度为0.013 1的图谱。关键词聚类视图模块Modularity值(Q值)为0.635 2,表明聚类划分显著;Silhouette值(S值)为0.742 4,表明聚类结果信度较高。在关键词聚类视图中,聚类序号越小,聚类越大,分别为“#0护理结局”“#1护理诊断”“#2生活质量”“#3护理”“#4健康教育”“#5效度”“#6护理记录”“#7综述”“#8护理质量”“#9临床护理”,见图4。分析10个聚类关键词得出4个护理结局分类研究领域的研究热点:护理结局分类的临床应用、质量改善、科研进步、学科发展。突现词表明护理结局分类在研究过程中的某一时间段关键词出现频次突然增加,在2006—2022年国内护理结局分类研究中显示出6个突现词,分别是护理诊断(强度为2.91)、护理记录(强度为3.88)、老年人(强度为3.01)、延续护理(强度为3.19)、糖尿病(强度为3.68)、生活质量(强度为3.09),近5年来关键词突现强度较高的是延续护理、糖尿病和生活质量。见图5。

表2 2006—2022年护理结局分类研究高频关键词情况

图5 2006—2022年护理结局分类研究关键词突现图谱

3 讨论

3.1 国内护理结局分类研究现况分析

本研究结果显示,自从2006年标准化护理语言护理结局分类引入我国开始,该领域发文量一直呈现上升趋势。发文量经过前期缓慢增长后,2010—2011年出现第一次突增,见图1。结合国内时事分析,2010年1月27日全国护理大会启动“优质护理服务示范工程”,其核心是将护士从大量繁重的非护理工作中解脱出来。由此开启了护理健康记录信息化的改革[5],出现了2011年“护理记录”关键词出现频次突增。2010年卫生部发布《病历书写规范》作为临床护理及医疗记录指导,以及标准化护理语言引入我国后逐渐开始在临床应用,不仅规范了临床护理路径,而且在护理记录中更能体现护理的全面性及整体性[6]。

2012年年底,党的十八大做出“积极应对人口老龄化,大力发展老龄服务事业和产业”的重大战略部署。2013年9月13日国务院办公厅发布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》以及“十二五”发展规划纲要提出“居家养老为主,社区、机构养老为辅”。2013年吴玉韶等[7]编制的《中国老龄事业发展报告蓝皮书》深度分析了老龄政策、社会环境、老龄文化等方面并做了报告。由此2013—2014年关键词“老年人”出现频次骤升,见图5。在关键词聚类时区图中,“老年护理”“老年”“老年人”出现在2013—2014年#0护理结局、#4健康教育、#6护理记录聚类中,见图4。

2020年至今,糖尿病和生活质量成为护理结局分类研究的热点,见图5。中国医学会糖尿病学分会在2020版指南中更新了糖尿病的诊断标准,同年发布《2020健康体检白皮书糖尿病防控报告》也指出糖尿病已经成为全球突出的公共健康问题。大量学者开始关注并将护理结局分类系统应用于糖尿病病人,使用《护理结局分类》第3版中的评价工具测量结局变化有利于提升糖尿病病人的自我管理水平[8-9],提高生活质量。

3.2 国内护理结局分类研究热点分析

3.2.1 临床应用

在国内,护理结局分类早期主要应用在慢性病病人中,2013年开始应用于专病专科以及个案管理中,脑卒中病人中使用频率最高,见图4。因此,国内发文量在2012—2013年出现第2个突增时间段,见图1。护理结局分类使用的是Likert 5分制量表,护理措施的实施是促进病人护理结局分值向出院目标分值改善。护理结局分类在临床实际应用中,当病人的护理结局分值为3分或低于3分时,护士需在电子健康记录中给予低分值解释说明,缩小结局得分差值确保给予病人有效的护理措施。在出院时对比目标结局得分与最终实际得分,分析原因并进行改进。护理结局分类在临床中应用有利于进行成本效益分析,衡量某机构或组织提供的健康服务与其他机构或组织提供的健康服务相比,病人的花费是否值得[3];其次,可测量的结局差值有利于护士判断针对特定病人群体的最有效的干预措施,制订最佳的护理计划,提升病人的生存质量[10-11]。有研究表明,在临床护理实践中使用护理结局分类指标可以缩短记录时间,因此护士能够有更多的时间与病人沟通[12]。此外,护理结局分类还可以通过改善护士之间以及护士与其他医务工作者之间的沟通来更好地保持护理的连续性以及实现病人更好的结局。

3.2.2 护理质量改善

护理质量关注的人群包括护士和住院病人;关注的重点包括护士的护理风险和不良事件的管理、在院病人的住院时间和再入院率。随着国家卫生健康委办公厅进一步推进“互联网+护理服务”,云病房护理质量开始得到重视,见图4。结局的测量一直是保障护理质量的重要因素[3-4,5-6,7-11],护理结局分类系统的应用可以动态监测病人的结局变化,评估护理措施的有效性,改善护理质量;专科核心护理结局指标的构建有利于提升护理文书的质量,实现跨院之间的对照,实现全病程记录病人结局的变化;缩减目标结局与实际结局差值可以改善向病人提供的护理服务质量、节约时间和降低卫生保健系统的成本[12-14]。护理管理者可以根据护理结局分类指标制定照护标准、评估护理质量,为提高护理质量提供标准,为分配医疗和人力资源以及制定卫生政策提供证据,有助于评估病人的结局并为病人提供更高质量的服务[15-16]。还可通过系统收集和分析记录在案的护理结局分类指标来预防护理不良事件发生,提高护理质量和安全性[17]。

3.2.3 科学研究

2010年开始护理结局分类在科研方面以量表的信度和效度检验为中心,最常用的方法是德尔菲专家咨询法。2011年国内发表了首篇关于护理结局分类临床验证和应用的综述,之后护理结局分类在各专科疾病中进行应用研究,见图4。护理结局分类在护理科研中涉及质性研究和量性研究。质性研究中包括护理结局分类理论研究、病人对护理结局分类使用的满意度研究等。量性研究中通过使用护理结局分类量表对护理结局分类实施效果进行临床应用的效果评价,从结局得分的差值中检验护理措施的有效性,并为循证实践指南的制定提供基础[16,18-20]。关键词聚类分析发现病人的护理结局始终是关注的重点,构建专病专科核心护理结局指标来提高病人生活质量是研究的热点。早期对于护理结局分类理论知识的研究较多,随后开始了护理结局量表的本土化调试及信度和效度的检验[21-22],之后在临床应用于各专科病人[16,18-19,23-24],均取得了更佳的病人结局。在量表调试中,评估者一致性百分比只能解释评估者之间的一致性和不一致性,而Kappa值可以解释一致性和不一致性发生的概率,国外有学者使用两者结合的方法进行量表的调试[25]。部分学者在应用护理结局分类时编码在电子信息系统中[26-27],但多数以纸质稿为主,不利于大面积推广。

3.2.4 学科发展

加强学科文化建设可以提升学科文化素养,进一步推动学科高质量发展。学科文化、临床教学、知识等关键词在聚类时区图中共现,见图4。国内护理结局分类的护理教育主要是杨辉等学者所在团队进行的护生临床实践教育以及临床护士的理论教育。从学科知识方面,护理结局分类作为12种标准化护理语言之一,可以体现护理专业的价值,护生可以了解如何使用科学规范化的评价工具对病人进行系统管理[8,28]。从临床经验方面,护生可以更好地了解特定的护理措施对于改善特定临床状况病人结局的价值[29],为进入临床做好充足准备。

3.3 护理结局分类研究的前沿和趋势

从临床应用研究趋势来看,将标准化护理语言导入电子健康记录,更加方便护士的使用及评价。护理结局分类的优势是可以实现医疗机构内和跨医疗机构评估关键护理措施的结果。从教育研究趋势来看,在课堂或临床开办护理结局分类相关课程,诚邀课程主讲包括护理信息学专家、标准化护理语言尤其是护理结局分类系统领域专家、具备临床经验的护理管理者等对护士以及护生进行有关于护理结局分类知识体系及应用的系统培训并确保考核合格,有利于护理结局分类在我国的发展。从科研研究趋势来看,建立各个病种护理诊断的核心护理结局指标,并匹配核心护理措施,形成一整套NNN链接(NANDA-I、NOC、NIC),帮助临床护士快速识别病人的护理问题并提供最有效的干预,以此促进护理质量的提升,优化护理服务流程。综上所述,护理结局分类在国内的应用和发展有利于团队成员的共同协作、护理服务质量的提升、促进护理学科的发展。