恶性血液病合并毛霉菌病的临床特征及预后

李丽,边志磊,曹伟杰,张素平,秦洋,万鼎铭

(郑州大学第一附属医院 血液科,河南 郑州 450052)

毛霉病是由毛霉菌和毛霉目真菌引起的一种多系统、侵袭性和机会性的致命性真菌感染。多发生于糖尿病、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征和实体器官移植及造血干细胞移植患者,常见的致病菌属有根霉属、毛霉属、犁头霉属和小克银汉霉属等[1],CT征象以空气新月征、洞内菌球征及反晕征为多见[2]。广谱抗生素、唑类抗真菌药物和免疫抑制剂的广泛应用使得毛霉菌病在恶性血液病患者中的发病率逐渐增高[3]。随着对毛霉菌病认识的增加及荧光染色、宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)等新诊断技术的应用,毛霉菌病也得到更早期、更准确的诊断[4]。既往关于血液病合并毛霉病的文献报道多为个案报道及meta分析,临床特点及预后分析报道较少。本研究回顾性分析了51例恶性血液病合并毛霉病患者的临床特点、治疗、预后及影响预后的因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2019年11月1日至2022年2月28日在郑州大学第一附属医院确诊或临床诊断的51例恶性血液病合并毛霉菌病患者的资料。

1.2 诊断标准

诊断参考《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)》[5],诊断时间定义为获得病原学证据的时间。确诊:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得组织中采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染部位,无菌术下取得标本培养结果呈阳性。临床诊断:具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准。

1.3 治疗

诊断后立即启动抗毛霉菌治疗,主要药物为两性霉素B制剂和泊沙康唑制剂,部分患者联合纤维支气管镜治疗或外科手术治疗。

1.4 疗效评价及随访

评估疗效[5],根据疗效分为好转组和进展组,好转组为毛霉菌病症状、体征消失或较前好转,影像学提示病灶吸收或无明显进展。进展组为出现新的症状或体征,影像学提示病灶进展或死于毛霉菌病。采用电话、查阅病历的方法进行随访,随访截至2022年4月30日。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以中位数表示,采用非参数秩和检验进行组间比较;计数资料以频数和率(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,多因素相关分析采用二元logistic回归;生存曲线采用Kaplan-Merier法绘制,采用log-rank检验比较生存时间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

51例患者中,男40例(78.43%),女11例(21.57%);年龄14～89岁,中位年龄49岁;急性髓系白血病30例(58.82%),急性淋巴细胞白血病9例(17.65%),骨髓增生异常综合征6例(11.77%),急性早幼粒细胞白血病3例(5.88%),血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例(1.96%),急性混合细胞白血病1例(1.96%),多发性骨髓瘤1例(1.96%)。

2.2 患者临床特征

51例患者中,发热44例(86.27%),胸痛38例(74.51%),咳嗽或咳痰33例(64.71%),咯血6例(11.76%)。单纯累及肺部例42例(82.35%),多部位累及9例(17.65%)(包括脑、肝、肾、鼻窦或皮肤),其中播散型3例。

2.3 原发病状态

未缓解患者20例(39.22%),完全缓解患者31例(60.78%)。诊断时处于粒细胞缺乏状态21例(41.18%),中位粒细胞缺乏持续时间1～66 d,中位时间10.5 d。

2.4 胸部CT影像

26例(50.98%)患者有典型的反晕征,23例(45.10%)患者表现为肺部结节和/或伴脓肿、空洞、实变或磨玻璃影等,2例(3.92%)患者未接受肺部影像学检查。

2.5 病原学检测或病理检查

4例患者为穿刺病理证实为毛霉菌病。19例患者行痰免疫荧光染色,11例(57.89%)检测到毛霉菌,其中5例为2次或以上痰标本才检测到阳性(图1)。41例患者共行mNGS检测43次,其中2例患者肺泡灌洗液和血液均检测,余39例患者则为单一标本检测,其中痰液2例,肺泡灌洗液7例,血液30例。36例患者(87.80%)检测到毛霉菌,5例为阴性。2例肺泡灌洗液和血液均检测的患者,1例患者二者均阳性,1例患者血液阴性,肺泡灌洗液阳性。病原菌最常见的是微小根毛霉、米黑根毛霉、小孢根霉、总状横梗霉。13例患者检测到混合感染,毛霉菌混合感染 7例,合并军团菌感染3例,合并曲霉菌感染2例,合并结核分枝杆菌感染1例。

镜下可见无隔菌丝,呈90°角分枝,考虑毛霉样真菌丝。

2.6 治疗及预后

44例单纯药物治疗,4例药物联合外科手术治疗,3例未治疗。截至随访结束,16例患者生存,35例患者死亡,病死率为68.63%。死亡病例中23例直接死于毛霉菌病,5例死于合并耐药菌感染,3例死于原发病进展,2例颅内出血,1例死于弥漫性肺泡出血,1例死于多器官功能衰竭。

2.7 生存分析

毛霉菌病好转组患者中位生存期为157.5 d,进展组患者中位生存期为12 d。好转组患者生存时间长于进展组(P<0.05)。见图2。

图2 生存分析

2.8 预后分析

原发病未缓解、毛霉菌病诊断时粒细胞缺乏及粒细胞缺乏超过5 d的患者预后更差,而药物联合手术治疗的患者预后更好(P<0.05)。两性霉素B和泊沙康唑联合用药与单药治疗对预后无明显影响(P>0.05)。见表1。多因素分析显示,仅原发病未缓解是恶性血液病合并毛霉感染进展预后差的危险因素(P<0.05),而毛霉菌病诊断时粒细胞缺乏、粒细胞缺乏超过5 d、药物联合手术治疗均对预后无明显影响(P>0.05)。见表2。

表1 单因素分析[n(%)]

表2 多因素分析

3 讨论

毛霉菌病是一种侵袭性真菌感染,通常发生在恶性血液病、糖尿病、器官移植、长期应用免疫抑制剂等免疫受损的宿主中,可延长患者住院时间,增加住院费用,病死率极高[6]。近年来发病率呈上升趋势,预防性使用对毛霉病无抗菌活性的抗真菌药物与毛霉病发病率升高相关[3]。本研究51例患者中,有48例患者感染毛霉菌前曾应用广谱抗真菌药物。共35例患者死亡,病死率为68.63%(35/51),略高于文献[1]报道,可能与本研究中的患者基础病均为恶性血液病有关,恶性血液病本身即是毛霉菌病患者预后不良的危险因素之一[7]。本研究显示,毛霉菌病好转组患者总生存优于毛霉菌病进展组患者。单因素分析显示毛霉菌病诊断时粒细胞缺乏是毛霉菌患者预后差的危险因素,与文献[8]报道一致,而粒细胞缺乏超过5 d的患者生存更差。多因素分析显示仅原发病未缓解是恶性血液病合并毛霉感染进展预后差的危险因素,提示恶性血液病原发病的状态是影响毛霉菌病预后的重要因素。

恶性血液系统疾病患者机体状态差,合并毛霉菌病患者临床表现及CT表现不典型,增加了毛霉菌病诊断的难度。本研究中,毛霉菌病患者多以肺部累及为主,51例患者中42例单纯累及肺部,合并其他部位累及的仅9例,临床表现以发热最常见,其次为胸痛,咳嗽、咳痰,与文献[1]报道略有不同。因此对于恶性血液病患者,若在抗感染治疗过程中患者出现顽固性高热或不明原因胸痛,应警惕毛霉菌病。此外,本研究中有9例患者毛霉菌病累及脑、肝、肾等肺部以外的部位。1例肺部毛霉菌病稳定的患者,在血小板正常情况下出现腹腔大出血死亡,考虑与毛霉菌易侵犯血管相关,因此对于毛霉菌患者应注意肺部以外部位的筛查。

毛霉菌病进展迅速,病死率高,如何能早期诊断就显得至关重要。本研究中,9例患者于毛霉菌病诊断后7 d内死亡,15例患者于14 d内死亡。早期诊断、早期治疗对于毛霉菌病的预后至关重要[9]。与早期诊断相比,延迟诊断(即入院后>7 d或症状出现>3 d)预后较差[10]。目前肺毛霉病仍缺乏有效的血清学标志物,确诊仍依赖于病理学诊断[11],但恶性血液病患者往往存在血小板减少、凝血功能差等因素,限制了组织病理学检查的应用。免疫荧光染色技术是一种无创寻找毛霉菌的方法,可直观找到毛霉菌菌丝,毛霉菌在镜下多表现为无隔菌丝,呈90°角分枝,一旦镜下见到,可快速诊断[12]。本研究中共11例患者通过此项技术诊断毛霉菌病,其中5例血液NGS阴性患者中有3例多次进行免疫荧光染色,最终确诊毛霉菌病。对于临床高度怀疑毛霉菌病的患者,可多次重复进行痰免疫荧光染色,提高阳性率。mNGS是一种新兴的分子诊断技术,可通过血液、痰液、肺泡灌洗液等多种标本进行检测,创伤小,覆盖面广,在查找病原菌方面表现出了独特的优势,尤其是对于血液病合并发热患者病原检出方面具有较高的临床认可率和敏感性[13]。本研究51例患者中,41例患者共行mNGS检测 43次,36例患者检测到毛霉菌,阳性率87.80%,准确率高,且可直接鉴定毛霉菌种属。因此,对于临床怀疑毛霉菌病的患者,应重视mNGS及免疫荧光染色技术在毛霉菌病诊断中的作用,做到早诊断、早治疗,改善患者预后[4]。

目前抗真菌药物中,仅两性霉素B、泊沙康唑及艾沙康唑等对毛霉菌具有有效的抗菌活性。艾沙康唑是新型三唑类药物,在抗毛霉菌治疗方面的有效性和耐受性良好,也可作为毛霉菌病治疗的选择之一[14]。但本研究中患者诊断时艾沙康唑尚未可及,因此药物治疗多选用两性霉素B和泊沙康唑。文献报道早期、足量使用两性霉素B制剂治疗与存活率的改善有关[8,15],且泊沙康唑联与两性霉素B制剂联合用药疗效优于单药治疗[7]。但本研究中大多数患者诊断时病情较重,多采用联合用药治疗(42/51),因此统计学分析差异无统计学意义。此外,本研究中有4例患者采用药物联合外科手术治疗,单因素分析显示药物治疗联合外科手术切除患者预后优于仅药物治疗组的患者,这与文献[16-18]报道一致。因此,对于恶性血液病合并毛霉菌病患者,诊断后要尽早治疗,能手术患者尽可能采用药物联合外科手术的治疗方式。

4 结论

恶性血液病合并毛霉菌病病情进展快,病死率高。原发病未缓解、毛霉菌病诊断时粒细胞缺乏及粒细胞缺乏超过5 d的患者预后更差。原发病未缓解是影响恶性血液病合并毛霉菌病患者预后的独立危险因素。mNGS、免疫荧光染色技术为不能耐受有创操作的患者提供了新的诊断手段,使毛霉菌病的诊断可以更早期、更准确。积极控制原发病、早期诊断、早期启动药物治疗及手术切除病灶是提高恶性血液病合并毛霉菌病患者生存率的有效手段,可有效改善患者预后。