CKD-EPI 2021 eGFR公式在健康体检人群中的应用

关若萍,罗利利,戴国奎,李丹娜,姜顾礼

广州市干部健康管理中心检验科,广东广州 510530

随着我国人口老龄化程度的加深,慢性肾脏病(CKD)发病率不断上升,我国流行病学横断面调查结果显示,18 岁以上成人CKD患病率为10.8%,目前常规检查项目不能早期预警肾功能下降,但估算肾小球滤过率(eGFR)可以反映肾功能的变化,对CKD的防治具有重要应用价值[1]。近年来,针对中国人群开发的新型湘雅方程[2]和适用于多人种肾功能分期的CKD流行病学协作(CKD-EPI)2021公式[3]先后发布,但运用不同eGFR计算公式的差异及健康体检人群eGFR下降的影响因素目前尚不明确。本研究以2020年在广州市干部健康管理中心的51 206名健康体检人群作为研究对象,了解运用CKD-EPI 2021 eGFR公式在健康体检人群中检测eGFR的下降情况,探讨其下降与相关指标的关系并分析原因,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析,选取2020年1-12月在本院进行健康体检的广州地区人群51 206例作为研究对象,其中男32 602例(63.67%),年龄18～95岁,平均(47.85±13.20)岁;女18 604例(36.33%),年龄18～92岁,平均(46.37±13.98)岁。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1体格检查 体质量指数(BMI)计算公式:BMI=体质量(kg)/身高(m)2。采用电子血压计测量静息状态下的右肱动脉血压。

1.2.2幽门螺杆菌检测 采用13C呼气试验,诊断试剂盒由北京华亘安邦科技有限公司提供。

1.2.3实验室指标检测 采集体检者禁食12 h后乙二胺四乙酸二钠盐全血2 mL,检测糖化血红蛋白;采集空腹静脉血4.0 mL,2 157×g离心10 min分离血清,检测空腹血糖(FBG)、血脂、尿素(Urea)、肌酐(Cr)、胱抑素C(CysC)和血尿酸(UA)水平。收集随机尿液使用干化学定性方法检测尿蛋白和尿红细胞。

1.2.4eGFR公式 (1)公式1为 CKD-EPI eGFRCr2021公式,eGFR1=142×min(Cr/k,1)a×max(Cr/k,1)-1.200×0.993 8年龄(女性×1.012);相关参数说明:k=0.9(男性)/0.7(女性),a=-0.302(男性)/-0.241(女性)[3]。(2)公式2为CKD-EPI eGFRCr2009公式,eGFR2=141×min(Cr/k,1)a×max(Cr/k,1)-1.209×0.993年龄(女性×1.018);相关参数说明:k=0.9(男性)/0.7(女性),a=-0.411(男性)/-0.329(女性)。(3)公式3为新型湘雅公式,eGFR3=2 374.78×血清肌酐(Scr)-0.547 53×年龄-0.250 11(女性×0.852 612 6)[2]。(4)公式4为CKD-EPI eGFRCr-Cys2021公式,eGFR4=135×min(Scr/k,1)a×max(Scr/k,1)-0.544×min[血清胱抑素(Scys)/0.8,1]-0.323×max(Scys/0.8,1)-0.778×0.996 1年龄(女性×0.963);相关参数说明:k=0.9(男性)/0.7(女性),a=-0.144(男性)/-0.219(女性)[3]。除湘雅公式中Cr以μmol/L为单位外,上述公式中Cr以mg/dL、CysC以mg/L、年龄以岁为单位。CKD的诊断和分期标准参考指南[3],基于eGFR水平将CKD分为5期,G1[正常期,eGFR:≥90 mL/(min·1.73 m2)]、G2[轻度下降期,eGFR:60～<90 mL/(min·1.73 m2)]、G3[中度下降期,eGFR-G3a:45～<60 mL/(min·1.73 m2),eGFR-G3b:30～<45 mL/(min·1.73 m2)]、G4[重度下降期,eGFR:15～<30 mL/(min·1.73 m2)]、G5[肾衰竭期,eGFR:<15 mL/(min·1.73 m2)]。临床以肾功能下降[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]持续3个月、蛋白尿、血尿或肾脏结构异常,满足其中任意一项即诊断为CKD。

2 结 果

2.1公式1计算人群eGFR情况 依据公式1计算,同年龄段女性eGFR高于男性,男性eGFR每10年平均下降6.7 mL/(min·1.73 m2),女性eGFR每10年平均下降7.6mL/(min·1.73 m2),且eGFR在40岁以后较之前下降增快,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。51 206例研究对象公式1≥90 mL/(min·1.73 m2)比例为85.30%(43 677/51 206),60～<90 mL/(min·1.73 m2)比例为13.89%(7 114/51 206),<60 mL/(min·1.73 m2)比例为0.81%(415/51 206)。

表1 不同性别、年龄组人群4种公式eGFR水平比较

2.2公式1、公式2、公式3计算人群eGFR情况 (1)各年龄段eGFR结果为CKD G2期[60～<90 mL/(min·1.73 m2)]比例比较:公式3>公式2>公式1,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)人群eGFR结果为CKD G3～G5期[<60mL/(min·1.73 m2)]比例比较:公式2>公式1>公式3,且男性检出比例均高于女性,差异均有统计学意义(P<0.05),其中公式1与公式3女性检出比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

图1 eGFR公式1与公式2的Bland-Altman图

表2 4种公式eGFR结果分布情况比较[n(%)]

2.3公式4验证人群eGFR情况 共验证1 470例,公式4 eGFR在不同性别、年龄组的结果均高于公式1,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。应用公式4计算eGFR水平在CKD G2期比例为6.94%(102/1 470),低于公式1的13.89%,差异有统计学意义(P<0.05)。eGFR水平在CKD G3～G5期比例为0.61%(9/1 470),与公式1的0.81%接近,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4不同因素影响eGFR水平比较 将公式1计算的eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)设为eGFR下降组(7 529例),eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)为eGFR正常组(43 377例),比较两组各指标情况。结果显示,两组13C呼气试验结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);eGFR正常组FBG、高密度脂蛋白胆固醇均高于eGFR下降组,其余因素均低于eGFR下降组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同因素影响eGFR水平比较

2.5eGFR下降的多因素Logistic回归分析 排除部分存在共线性因变量后,以公式1 eGFR是否下降为因变量,以表3中差异有统计学意义的指标(性别、年龄、BMI、血压、糖化血红蛋白、FBG、甘油三酯、总胆固醇、UA、尿蛋白、尿红细胞)作为自变量进行多因素Logistic回归分析。变量赋值情况如下:性别(男性=1,女性=0)、BMI(>23.9=1,≤23.9=0)、血压(收缩压≥140 mmHg=1,收缩压<140 mmHg=0;舒张压≥90 mmHg=1,舒张压<90 mmHg=0)、糖化血红蛋白(>6.0%=1,≤6.0%=0)、空腹血糖(>6.1 mmol/L=1,≤6.1 mmol/L=0)、甘油三酯(>1.7 mmol/L=1,≤1.7 mmol/L=0)、总胆固醇(>5.2 mmol/L=1,≤5.2 mmol/L=0)、UA(男性>420 μmol/L=1,≤420 μmol/L=0;女性>360 μmol/L=1,≤360 μmol/L=0)、尿蛋白(阳性=1,阴性=0)、尿红细胞(阳性=1,阴性=0)。结果显示,男性、年龄增长、高UA是影响eGFR下降的独立危险因素(P<0.05)。FBG升高是影响eGFR下降的保护因素(P<0.05)。BMI、血压、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿蛋白、尿红细胞不是eGFR下降的影响因素(P>0.05)。见表4。

表4 eGFR下降的多因素logistic回归分析

3 讨 论

在健康体检中通过eGFR评估肾功能,简单易行,但由于不同公式计算得出的 eGFR差别较大,最近国际报道和国内指南均推荐各医疗机构统一使用CKD-EPI 2021公式计算eGFR[2-5]。本研究结果显示,与公式2和公式3比较,公式1明显减少了人群eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)检出比例,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中70岁以上人群的eGFR均值低于90 mL/(min·1.73 m2),提示老年人群的肾脏健康形势严峻,应予以高度关注。但也有队列研究显示,老年CKD患者5年肾衰竭和死亡的风险与非CKD患者相似,现有eGFR阈值存在过度诊断老年人CKD的现象[6]。如仍采用公式2计算,本研究中70岁以上人群eGFR下降比例达83.61%,与相关报道一致[7],而采用公式1可减轻肾功能轻度下降的老年人群的过度诊断和干预。

本研究中,与公式2比较,公式1在人群CKD检出比例为0.81%,低于公式2检出比例,也低于国内报道的1.55%CKD患病率[8]。原因考虑应用的公式不同,同时与研究人群差异相关,本研究人群具有较好的医疗条件和健康意识,在疾病的早期即关注并进行干预治疗。运用公式1检出人群CKD G3～G5期比例更接近湘雅方程,尤其在诊断女性CKD的比例基本相同,推广应用公式1可以减轻CKD的过度诊疗。公式1最主要的改变是删除了种族修正系数,有利于eGFR结果的统一对比,可以作为健康体检人群肾功能水平估算公式。需要关注的是,本研究前3个公式均是基于Cr计算得出,其在健身者、纯素食及服用抑制肾小管分泌药物时诊断CKD的准确性具有一定局限性。而CysC的生成与年龄、性别及肌肉含量无关,本研究运用Cr与CysC联合公式进行了部分样本的验证,结果显示,与单用Cr计算的eGFR结果存在一定差异,单用Cr计算eGFR可能造成误诊和漏诊,因此建议使用联合Cr和CysC的公式4,可为临床决策提供更准确的信息,同时在应用中需注意加强Cr和CysC检测的溯源性,在两个公式计算eGFR结果相差较大而影响临床决定时应进行eGFR实际检测。期待国内学者进行大样本eGFR实测对该公式进行验证评估。

初诊糖尿病的eGFR上升,是糖尿病肾病早期损害表现,与本研究结果一致。CKD患者的糖代谢紊乱机制较为复杂。据文献报道,老年人血糖与eGFR水平呈U型曲线关系,长期高血糖会引起肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能进一步受损,导致eGFR下降[9]。本研究结果显示,UA升高是eGFR下降的独立危险因素(P<0.05),高UA直接或间接影响肾结构和功能,包括UA晶体沉积造成肾结石形成和炎症反应,同时导致氧化应激增加,刺激血管平滑肌细胞在入球小动脉增殖,造成肾小球内压增大,引起肾小球性高血压。有研究表明,UA降低有助于肾功能的改善或延缓肾功能的恶化,肾功能下降患者肾脏排泄UA能力下降,导致继发性高UA血症的发生[10-11]。本研究中,eGFR下降合并UA升高的比例较高,应重视该类人群分级评估,及早对高UA血症进行干预治疗,以纠正或延缓早期肾脏病的进一步恶化。

蛋白尿不仅能反应肾小球损伤,也是加重肾功能损害的独立危险因素,有研究表明,3、4期CKD患者尿蛋白水平越高的组别,5年随访其肾功能逆转的比例越低[12]。但本研究采用干化学法检测尿蛋白,只是半定量结果,对于CKD高危人群应检测尿清蛋白/Cr比值等更敏感指标监测早期的肾脏病变。血尿的成因较多,有研究表明,男性持续血尿更易引发CKD[13],对于持续性血尿应查找原因,及时治疗,减少对肾脏的持续损害。

本研究中,eGFR多为轻度下降,其与BMI、血压、甘油三酯、总胆固醇等无关,这与多数肾功能轻度下降的研究结果一致[14-15],而在CKD G3～G5期人群中则受上述指标影响[16-17],这些影响因素可通过多种机制加重肾微血管的损伤,因此在eGFR轻度下降期即需控制体质量和代谢,并积极治疗相关疾病,以延缓CKD的进展。

综上所述,公式1较公式2降低了健康体检人群特别是老年人群eGFR的下降比例,应推广联合Cr和CysC的CKD-EPI 2021 eGFR公式的临床应用。eGFR水平受年龄、男性、UA和血糖水平影响,其他因素对CKD进展也存在长期危害,因此在CKD的早期即进行生活方式干预和原发病的治疗非常必要,对于构建CKD三级防治体系、提高相关人群生活质量具有重要意义。