新产程管理下初产妇第二产程时长对母婴结局及盆底肌功能的影响*

乐丽兰,余锦霞,邹爱琴

江西省抚州市第一人民医院妇产科,江西抚州 344000

目前我国妇产科临床上有3项较常见问题,分别是剖宫产率高、侧切率高、出生缺陷率高,剖宫产属于一种病理性手术操作,会带来较高的风险[1]。产程标准管理是妇产科分娩管理的重要依据,与母婴安全和分娩质量息息相关,目前新、旧产程管理中对第二产程时长和剖宫产指征的判定标准不同[2]。本研究将新、旧产程管理的各项指标进行对比,探讨其对母婴结局及初产妇盆底肌功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年10月至2022年9月本院收治的初产妇83例作为研究对象。按照随机数字表法分将其为研究组(42例)和对照组(41例)。研究组产妇孕前体质量指数(BMI)18.00～23.50 kg/m2,平均(19.89±0.53)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.13±0.20)周;年龄22～34岁,平均(25.65±1.20)岁;新生儿体质量2 550～4 000 g,平均(3 149.90±100.47)g。对照组产妇孕前BMI 18.5～24.0 kg/m2,平均(20.02±0.47)kg/m2;孕周38～41周,平均(38.26±0.17)周;年龄23～35岁,平均(25.77±1.24)岁;新生儿体质量2 500～3 800 g,平均(3 148.87±100.66)g。纳入标准:(1)无剖宫产指征者;(2)胎心监护与产妇骨盆测量检查正常者;(3)意识清晰且能正常沟通者;(4)心、脑、肾、肝脏等重要器官无疾病者。排除标准:(1)多胎妊娠者;(2)存在盆底功能障碍者;(3)有既往子宫手术史者;(4)合并妊娠期并发症者;(5)产前检查存在胎位和胎盘异常、头盆不称者;(6)胎儿早产及畸形者等。两组研究对象的孕前BMI、孕周、年龄及新生儿BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,所有产妇及其家属均知情同意。

1.2方法 对照组采取旧产程管理模式,将产妇潜伏期延长规定为初产妇临产时规律宫缩到子宫口扩大至3 cm的阶段时长>16 h,活跃期停滞为子宫口停止扩张>4 h,产程延长为活跃期>8 h,第二产程延长为初产妇子宫口全开至胎儿娩出的阶段时长>2 h,总产程<24 h。研究组采取新产程管理模式,将子宫口扩大6 cm至开全规定为活跃期,剖宫产指征排除头盆不称、胎儿窘迫、潜伏期延长等情况。潜伏期延长的产妇给予破膜处理,静脉滴注缩宫素>18 h后引产失败,再进行剖宫产。将活跃期子宫口停止扩张≥4 h且宫缩无异常或者子宫口停止扩张≥6 h且伴宫缩乏力规定为活跃期停滞,并将其作为剖宫产指征。若第二产程≥3 h,分娩镇痛≥4 h,产程无进展,确定为第二产程延长,则实施剖宫产。并嘱产妇于分娩50 d后入院复查。

1.3观察指标 (1)妊娠结局:产妇自然分娩、会阴侧切和阴道助产的发生情况。(2)盆底肌张力指标:包括产妇分娩50 d后Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度、盆底肌的活力值、峰值和功值,以及Ⅰ类肌纤维≤3级、Ⅱ类肌纤维≤3级的产妇占比。其中Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均采用盆底肌电诊断仪于产妇分娩50 d且恶露排净后进行检测。Ⅰ类肌纤维≤3级、Ⅱ类肌纤维≤3级视为盆底肌损伤。使用盆底功能检查仪测定盆底肌的活力值、峰值和功值。(3)盆底肌情况:包括产妇分娩50 d后发生压力性尿失禁、盆腔器官脱垂(阴道前壁、阴道后壁和子宫)。压力性尿失禁情况采用压力性尿失禁问卷调查表[3]测评;盆腔器官脱垂采用国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)[4]评分测评,共分为5期,0期表示不存在脱垂4,1期表示脱垂最远端距离处女膜平面>1 cm,2期表示脱垂最远端距离处女膜平面上≤1 cm,3期表示脱垂最远端超过处女膜平面>1 cm,4期表示下生殖器完全外翻。(4)新生儿结局及Apgar评分情况:包括新生儿黄疸、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿高乳酸血症等情况。新生儿出生后1、5 min的新生儿Apgar评分[5]总分为10分,可反映新生儿窒息缺氧情况,分数越高提示新生儿情况越好。(5)不良预后情况:记录产妇产后出血、软产道损伤、伤口愈合不良、产后发热、尿潴留等情况。(6)产程时长及中转剖宫产情况:记录产妇第一产程、第二产程、第三产程和总产程时长,以及第二产程中转剖宫产的发生情况。

2 结 果

2.1两组产妇妊娠结局比较 研究组自然分娩的发生率为95.24%,高于对照组的80.49%(P<0.05);研究组的人工破膜、会阴侧切和阴道助产的发生率分别为21.43%、14.29%、2.38%,低于对照组的43.90%、36.59%、14.63%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇妊娠结局比较[n(%)]

2.2两组产妇盆底肌张力指标比较 分娩50 d后,研究组产妇的Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均低于对照组,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组Ⅰ类肌纤维≤3级、Ⅱ类肌纤维≤3级的产妇占比分别为45.24%、42.86%,高于对照组的24.39%、21.95%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇盆底张力指标比较或n(%)]

2.3两组产妇盆底肌情况比较 分娩50 d后,研究组产妇压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂的发生率分别为19.05%、50.00%、59.52%、54.76%,高于对照组的4.88%、26.83%、36.59%、31.71%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇盆底肌情况比较[n(%)]

2.4两组新生儿结局及Apgar评分比较 在产后研究组发生新生儿黄疸、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿高乳酸血症的总发生率(23.81%)较对照组(7.32%)更高,差异有统计学意义(P<0.05);而两组新生儿在出生后1、5 min的Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿结局及Apgar评分比较[n(%)或

2.5两组产妇不良预后发生情况比较 研究组不良预后的总发生率(19.05%)高于对照组(17.07%),但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组产妇不良预后发生情况比较[n(%)]

2.6两组产程时长及中转剖宫产情况比较 研究组第二产程中转剖宫产的发生率(4.76%)低于对照组(19.51%),而第一、第二产程和总产程时长均长于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组第三产程时长略短于对照组(P>0.05)。见表6。

表6 两组产程时长及中转剖宫产情况比较[n(%)或

3 讨 论

第一产程是从分娩镇痛临产到子宫口全开,临床表现为宫口扩张、有规律宫缩、胎膜破裂,直至宫口全开,需要11 h左右。第二产程是从子宫全开至胎儿从宫口娩出,表现为胎膜自然破裂,产妇有反射性排便感,需要2 h左右。第三产程是胎儿娩出到胎盘娩出,表现为宫体变硬,胎盘剥离从阴道排出,需要20 min左右[6]。近年来医学界对第二产程的时限问题进行了持续探讨,为降低产钳助产和中转剖宫产的发生率,我国对产程管理做了新的调整,但目前第二产程时限延长对母婴预后影响的相关研究尚未完善[7]。

我国妇产科存在高龄初产妇增多、多胎妊娠增多的生育现象,而剖宫产具备降低产妇痛苦、围产儿发病率和死亡率等优势,可避免医疗纠纷,因此剖宫产率也在逐年上升[8]。在第二产程中,伴随着胎儿娩出,风险也随之升高。在旧产程管理下,产妇需要接受较多不必要的干预,而新产程管理建议在非宫内缺氧、头盆不称等情况下,倾向产妇进行自然分娩,延长第二产程时长,增加试产机会,给予初产妇充分的试产时间,促进自然分娩,减少阴道助产、剖宫产的次数[9]。在本研究中,研究组人工破膜、会阴侧切和阴道助产的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。同时,据韩文莹等[10]研究显示,利用新产程管理提高初产妇试产时长、身心耐受能力,可有效避免产妇因负性情绪带来的不适和痛苦,尤其适用于初产妇,并利于医护人员监测剖宫产指征,减少人为干预,降低中转剖宫产发生率。在本研究中,研究组第一、二产程和总产程时长均长于对照组,但第二产程中转剖宫产的发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P>0.05),和罗利君[11]研究结果一致。分娩后,产妇的骨盆状态会发生改变,盆底肌是封闭骨盆底的肌肉群,能维持阴道紧缩度,行使排尿、排便等生理功能。由于分娩会损伤盆底组织,影响其功能,因此对产后盆底功能的研究也至关重要。Ⅰ类肌纤维占盆底深层肌70%以上,Ⅱ类肌纤维与盆底肌收缩功能有关,分娩带来的腹直肌分离会影响盆腹腔血液循环,导致盆底肌弹性和耐受力越来越差[12]。本研究中,研究组产妇分娩50 d后,Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均低于对照组,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ类肌纤维≤3级、Ⅱ类肌纤维≤3级的产妇占比高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂的发生率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明在新产程管理下,延长第二产程时长会造成盆底功能障碍,与相关研究结果相符[13]。也有研究表明,第二产程时长超过3 h是产后盆底疾病发生的危险因素,给予新产程管理,对第二产程时长进行严格控制,可降低产后盆底疾病的发生率[14]。在新产程管理下,延长第二产程时长可能会增加胎儿头部受盆底组织持续压迫的风险,导致胎头供血、供氧不足,并发水肿等情况。有研究指出,长时间挤压胎头,易导致宫内窘迫和颅内出血,且持续宫缩会影响胎盘血运,延长产妇会阴处撕裂的时间,提高产后并发症的发生率[15]。在本研究中,产后研究组总不良预后的发生率(19.05%)高于对照组(17.07%)。胎儿出生后1、5 min的Apgar评分略高于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05);研究组发生新生儿黄疸、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿酸血症等情况的总发生率高于对照组(P<0.05),说明新产程管理会提高初产妇和新生儿不良预后的发生率,和李静娟等[16]研究一致。

综上所述,新产程管理下初产妇第二产程时长延长在一定程度上能促进自然分娩,降低剖宫产的发生率,但可能导致新生儿不良结局及初产妇不良预后,影响母婴结局,同时对产妇盆底肌功能带来负面影响,因此新产程管理应严格控制第二产程时长,在保证母婴安全的前提下,尽量缩短第二产程时间,同时产后采取有效干预进行盆底肌功能的修复。