高通量血液透析治疗尿毒症的Meta分析
2023-09-12俞金海郑有弟张艳
俞金海 郑有弟 张艳
【摘要】 目的 系统评价高通量血液透析在尿毒症患者中的应用效果。方法 采用计算机检索2015年1月—2020年10月中国知网、维普、万方等数据库有关高通量血液透析治疗尿毒症的临床随机对照试验，阅读筛选文献，采用改良Jadad评分标准评估文献质量，并应用Review Manager 5.0软件对结果数据进行Meta分析。结果 最终纳入8篇文献，共853例尿毒症患者。8篇文献中，5篇分析了临床疗效，均可提取有效数据；6篇分析了肾功能指标（尿素氮、肌酐水平），均可提取有效数据；5篇分析了并发症，均可提取有效数据。录入结局指标后，经Meta分析结果显示，与低通量血液透析相比，高通量血液透析治疗尿毒症的总有效率更高[MD=4.56，95%CI（2.62～7.94），P<0.001]，尿素氮、肌酐水平更低[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]、[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，并发症发生率更低[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]。结论 高通量血液透析可改善尿毒症患者的肾功能，降低并发症发生率，提高临床疗效。
【關键词】 尿毒症； 高通量血液透析； Meta分析； 肾功能； 并发症
中图分类号：R692 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）19-0042-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.014
尿毒症是肾衰竭的终末期表现，可引起呼吸困难、恶心呕吐、贫血等症状，若未及时治疗，可诱发肾功能障碍，危及患者生命安全。目前，低通量血液透析是治疗尿毒症的重要方式，可清除人体多余水分，过滤尿素氮、肌酐等代谢废物，从而延长患者生存期，提高生存质量[1]。但低通量透析无法清除血液中的大分子物质，容易诱发皮肤瘙痒、骨关节痛等多种并发症，不利于患者预后改善。高通量血液透析通过弥散、对流、吸附三种方式清除溶质，可有效滤过血液中的大分子物质，减少并发症的发生[2]。现如今，高通量血液透析已在尿毒症患者中得到广泛应用，且经检索发现已有大量相关文献，但尚缺乏其对治疗尿毒症的系统评价。本研究采用Meta分析方法对高通量血液透析治疗尿毒症的随机对照研究进行系统评价，评估其治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 检索方法 （1）检索数据库：维普中文科技期刊、中国知网、中国生物医学文献服务系统万方医药。（2）检索关键词：尿毒症，高通量血液透析，随机对照等。（3）检索文献范围：2015年1月—2020年10月。（4）数据库检索策略：使用计算机，以主题词+自由词结合的形式，检索已在学术期刊上成功发表并刊出的相关文献，经多次检索，辅以手工检索。
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）前瞻性对照试验或随机对照试验，无论是否采用盲法。（2）尿毒症符合《内科学》[3]第八版中相关规定，且研究对象年龄≥18岁，样本量、性别和语种不限。（3）试验有比较血液透析和高通量血液透析治疗尿毒症的效果。（4）文献中提及随机分组、随机对照等具体分组方法。（5）观察组/研究组/高通量组/高通量透析组/试验组患者的治疗方式为高通量血液透析，对照组/常规血液透析组/低通量组/血液透析组患者的治疗方式为低通量血液透析。
1.2.2 排除标准 （1）回顾性研究、动物实验或临床药代动力学研究等。（2）未设对照组，或对照组未给出具体观察指标的试验。（3）研究设计描述不清楚、数据不完整。（4）重复发表的文献。（5）综述、专家经验、个案报道等。（6）研究对象年龄<18岁或不符合尿毒症诊断标准。
1.3 文献筛选和资料提取 安排2名评估员分别检索文献，阅读题目、摘要，纳入符合要求的文献；全文阅读，提取文献设计类型、性别、年龄等基础数据和临床疗效、肾功能、并发症等主要结果（使用Excel表格整理），排除非对照试验、个案报告等；若文献筛选过程中出现分歧，则参与人员共同商讨，直至达成共识。
1.4 文献质量 纳入文献质量采用修正后Jadad量表[4]进行评估（包括随机法是否正确、分配方案隐匿性、是否实施盲法、数据是否完整等），>3分为高质量文献，<3分为低质量文献。若筛查过程中存在争议，可咨询他人或必要时与作者联系，经商讨后决定。
1.5 统计学方法 使用RevMan 5.0软件分析数据，计数资料以百分比和95%置信区间表示[OR（OR的95%CI）]，异质性采用χ2检验，异质性大小采用I2检验，若研究结果存在异质性（I2>50%，P<0.1），则分析异质性来源，若异质无法消除，则采用随机效应模型进行Meta分析；若无异质性（I2≤50%，P≥0.1），则采用固定效应模型分析进行Meta分析，采用倒漏斗图分析文献是否存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果 共检索到82篇文献，其中21篇来自维普期刊全文数据库，29篇来自中国知网全文数据库，23篇来自万方医药期刊数据库，5篇来自中国生物医学文献服务系统等数据库，其余4篇来自其他数据库。剔除重复文献5篇，阅读文献标题、摘要，排除17篇，留存60篇；依据纳入与排除标准，排除32篇，留存28篇；剩余28篇文献经阅读全文复筛后，排除20篇，最终纳入文献8篇[5-12]，共有尿毒症患者853例。
2.2 纳入文献基本特征 各文献中分组、基线资料对比均证实有可比性，主要评价指标包括尿素氮、肌酐、疗效和并发症；纳入8篇文献的主要作者姓名、分组方法、各组例数、治疗方法及评价指标等，见表1。
2.3 文献质量评估结果 纳入的8篇文献经Jadad评分评价后发现，评分均>3分，文献质量较高，无文献提及撤出与退出，见表2。
2.4 主要结局指标的Meta分析结果
2.4.1 疗效 5篇文献对比了尿毒症患者的临床疗效，异质性检验显示研究结果间无异质性（I2=0%，P=0.80），采用固定效应模型。结果显示，与低通量血液透析相比，高通量血液透析治疗尿毒症患者的总有效率更高，差异有统计学意义[MD=4.68，95%CI（2.70～8.10），P<0.001]，见图1。
2.4.2 尿素氮水平 6篇文献对比了尿毒症患者的尿素氮水平，异质性检验顯示研究结果间存在异质性（I2=88%，P<0.001），采用随机效应模型。结果显示，较低通量血液透析治疗，高通量血液透析治疗尿毒症患者的尿素氮水平更低，差异有统计学意义[MD=-1.24，95%CI（-2.16～0.31），P<0.001]，见图2。
2.4.3 肌酐水平 6篇文献对比了尿毒症患者的血清肌酐水平，异质性检验显示研究结果间存在异质性（I2=98%，P<0.001），采用随机效应模型。结果显示，相较低通量血液透析治疗，高通量血液透析治疗尿毒症患者的血清肌酐水平更低，差异有统计学意义[MD=-81.13，95%CI（-155.89～6.36），P<0.001]，见图3。
2.4.4 并发症 5篇文献对比了尿毒症患者的并发症，异质性检验显示研究结果间无异质性（I2=0%，P=0.67），采用固定效应模型。结果显示，相较低通量血液透析治疗，高通量血液透析治疗尿毒症患者的并发症发生率更低，差异有统计学意义[MD=0.37，95%CI（0.26～0.54），P<0.001]，见图4。
2.5 发表偏倚
2.5.1 疗效 共纳入5篇文献，因研究数量较少，漏斗图较稀松，但总体对称性较好，提示发表偏倚较小，见图5。
2.5.2 尿素氮水平 共纳入6篇文献，因研究数量有限，漏斗图较稀松，但总体对称性较好，提示发表偏倚较小，见图6。
2.5.3 肌酐水平 共纳入6篇文献，因研究数量有限，漏斗图较稀松，但总体对称性较好，提示发表偏倚较小，见图7。
2.5.4 并发症 共纳入5篇文献，因研究数量有限，漏斗图较稀松，但总体对称性较好，提示发表偏倚较小，见图8。
3 讨论
尿毒症主要由慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、糖尿病肾病等因素引起，可造成患者体内水电解质紊乱、肾脏内分泌功能失调，甚至危及生命安全，对患者身体和心理健康造成严重危害。因此，尽早采取有效方式救治尿毒症患者，对延缓疾病进展，降低死亡风险具有重要意义。
血液透析是治疗尿毒症的重要方式，通过对流、扩散等方式可及时清除患者体内尿素氮、肌酐等有毒物质，排出多余水分，纠正机体酸碱失衡、水电解质紊乱现象[13]。但常规血液透析采用低通量、膜孔径小的透析器，虽可清除小分子量毒素，但对结合毒素、微球蛋白等大分子毒素清除作用较弱，容易导致毒性物质潴留，诱发顽固性高血压、食欲不振等多种并发症，从而影响血液透析效果，降低生存质量，应用存在一定局限。高通量血液透析可在一定程度上弥补常规血液透析的不足，清除尿毒症患者血液中大分子毒物，保护肾功能，现已逐渐应用于尿毒症患者的治疗中[14]。随着高通量血液透析治疗尿毒症的报道逐年增多，若本次研究可证实其治疗尿毒症效果更优，并发症更少，更利于改善患者肾功能，或可为临床选择合适的血液净化方案提供参考。
本次Meta分析显示，相较于低通量血液透析，高通量血液透析对尿毒症患者体内肌酐、尿素氮的清除效果更为显著，还可降低并发症发生率，提高临床疗效。分析原因在于，高通量血液透析可在增加超滤量的同时保证更多的大分子溶质从血液迁移至透析液中，进而有效清除血液中毒性物质和代谢废物，提高临床疗效；同时，高通量血液透析采用高通透性能的透析器进行血液透析，其较大的透析膜孔径能够清除相对分子质量在1 000～1 500 Da之间的大、中分子溶质，可有效减少患者体内中、大分子毒性溶质堆积，改善炎症状态，减轻毒素对皮肤的刺激，降低骨关节痛、皮肤瘙痒等并发症发生率[15]。此外，高通量血液透析在清除毒性物质和代谢废物过程中，可减轻肾脏代谢负担，有助于延缓肾病进展，改善患者肾功能。刘莉等[16]研究中指出，高通量血液透析可改善尿毒症患者肾功能，提高临床疗效，这一研究结果在等龚豪[17]研究中也进一步得到证实，说明高通量透析治疗尿毒症疗效确切，可有效改善患者肾功能。
综上所述，高通量血液透析可改善尿毒症患者肾功能，降低并发症发生率，提高临床疗效。
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（收稿日期：2023-04-06）
