艾司氯胺酮在县级医院全麻苏醒期镇痛中的前瞻性探索

王煜　缪永江　胡萍　肖宇超　周志红

【摘要】  目的    探討艾司氯胺酮在县级医院全麻苏醒期镇痛中的应用效果。方法    纳入2020年7月—2021年10月萍乡市湘东区人民医院行全麻气管插管腹腔镜手术的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为2组，每组40例。2组患者均接受全麻气管插管腹腔镜手术，手术结束前观察组给予艾司氯胺酮静脉注射，对照组给予曲马多静脉注射。比较2组患者不同时间点血流动力学指标变化情况、苏醒期镇痛效果、苏醒时间、拔管时间、麻醉诱导前与术毕清醒拔管后T淋巴细胞亚群检测结果以及不良反应发生情况。结果    观察组T₁、T₂、T₃、T₄时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平均低于对照组，差异显著（P<0.05）；观察组T₁、T₂、T₃、T₄时的Ramsay镇静评分均高于对照组，苏醒时间及拔管时间均短于对照组，差异显著（P<0.05）；观察组术毕清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于对照组，差异显著（P<0.05）；2组术后不良反应总发生率对比差异不明显（P>0.05）。结论    全麻苏醒期镇痛中应用艾司氯胺酮患者血流动力学更稳定，镇痛效果更好，苏醒更快，苏醒质量更高，对细胞免疫抑制程度轻，且安全性良好。

【关键词】  全麻； 苏醒期镇痛； 艾司氯胺酮； 曲马多

Prospective exploration of Esmketamine in analgesia during recovery from general anesthesia in county-level hospitals

Wang Yu，Miao Yongjiang，Hu Ping，et al. The Xiangdong District People's Hospital of Pingxiang City，Pingxiang，Jiangxi   337016

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of ESM ketamine on analgesia during the recovery period of general anesthesia in county-level hospitals. Methods    80 patients who underwent endotracheal intubation and laparoscopic surgery under general anesthesia from July 2020 to October 2021 were included in this study.The patients were divided into two groups with 40 cases in each group.The patients in both groups received general anesthesia，endotracheal intubation and laparoscopic surgery.After the operation，the observation group was given intravenous injection of ketamine and the control group was given intravenous injection of tramadol.The changes of hemodynamic indexes，analgesic effect during recovery，recovery time，extubation time，T lymphocyte subsets before anesthesia induction and after extubation were compared between the two groups.Results    The mean arterial pressure（map）and heart rate（HR）of the observation group at T₁，T₂，T₃and T₄were lower than those of the control group，and the difference between the data was significant（P<0.05）；The Ramsay Sedation scores at T₁，T₂，T₃and T₄in the observation group were higher than those in the control group，and the recovery time and extubation time were shorter than those in the control group.The difference between the data was significant（P<0.05）；The results of CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）；There was no significant difference in the total incidence of postoperative adverse reactions between the two groups（P>0.05）.Conclusion    During the recovery period of general anesthesia，esmketamine has more stable hemodynamics，better analgesic effect，higher recovery quality，less cellular immunosuppression and less adverse reactions.It is worthy of clinical recommendation.

【Key Words】  General anesthesia； Analgesia during awakening； Esketamine； Tramadol

中图分类号：R614.2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）19-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.009

气管插管全身麻醉是腹腔镜手术常用麻醉方式，但术毕由于麻醉药物的后遗作用，患者意识尚未完全恢复，或存在呼吸抑制、分泌物增多、手术后切口疼痛、导尿管刺激等因素，容易导致躁动，尤其是切口疼痛，是造成苏醒期躁动的主要原因[1]。临床上可用于苏醒期镇痛的药物种类较多，各自效果和不良反应不一，选择一种效果好、安全性高的镇痛药物是临床研究的热点[1-2]。本研究对弱阿片类中枢性镇痛药曲马多与新型镇痛药物艾司氯胺酮在全麻腹腔镜手术患者苏醒期镇痛中的应用效果进行了比较，以期为镇痛药物的合理选择提供参考，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    纳入2020年7月—2021年10月萍乡市湘东区人民医院行全麻气管插管腹腔镜手术的80例患者作为本次研究对象，按照随机数字表法分为2组，每组40例。对照组女28例、男12例，年龄25～64岁，平均年龄（46.85±5.33）岁；体重45～85 kg，平均（62.47±4.69）kg；手术类型：胆囊切除术17例、子宫切除术/子宫肌瘤剔除术7例、阑尾切除术4例、其他12例。观察组女27例、男13例，年龄26～65岁，平均年龄（46.98±5.41）岁；体重44～85 kg，平均（62.19±4.18）kg；手术类型：胆囊切除术22例、子宫切除术/子宫肌瘤剔除术5例、阑尾切除术6例、其他7例。2组基线资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2    纳入和排除标准    纳入标准：符合全麻气管插管腹腔镜手术指征；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；术前意识清楚，无认知、感觉或交流沟通障碍；无药物或麻醉过敏史；签署知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肝、肾功能障碍者；合并严重高血压者；脑梗死后遗症患者；合并自身免疫性疾病、急慢性感染或凝血功能障碍者；有腹部手术史者。

1.3    方法    2组患者均接受全麻气管插管腹腔镜手术：入手术室后开放静脉通道，并进行血压、血氧饱和度、心电图等监测。麻醉诱导按顺序给予咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、阿曲库铵0.3～0.6 mg/kg，气管插管后行持续机械通气。麻醉维持采取持续泵注阿曲库铵0.3～0.6 mg/h，至手术结束前20 min停用。瑞芬太尼0.1～0.15 μg/（kg·min）联合丙泊酚3～5 mg/（kg·h），至手术结束前5 min停用。关腹前，观察组给予艾司氯胺酮0.2～0.25 mg/kg静脉注射；对照组给予曲马多50～100 mg静脉注射，之后送入麻醉复苏室观察复苏情况。

1.4    观察指标    比较2组患者苏醒期不同时间点[拔管时（T₁）、拔管后5 min（T₂）、拔管后10 min（T₃）、拔管后20 min（T₄）]的血流动力学指标[平均动脉压（MAP）及心率（HR）]变化情况、镇痛效果、苏醒时间（停用麻醉药物至清醒）、拔管时间（停用麻醉药物至拔管）、麻醉诱导前与术毕清醒拔管后T淋巴细胞亚群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺）检测结果以及术后不良反应（恶心呕吐、躁动、呼吸抑制、眩晕、嗜睡）的发生情况。镇痛效果采用Ramsay镇静评分[3]，1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，但对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，但可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深度睡眠，對呼叫无反应。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组不同时间点血流动力学指标变化情况比较    观察组T₁、T₂、T₃、T₄时的MAP、HR水平均低于对照组，差异显著（P<0.05），见表1。

2.2    2组苏醒期Ramsay镇静评分、苏醒时间及拔管时间比较    观察组T₁、T₂、T₃、T₄时的Ramsay镇静评分均高于对照组，苏醒时间及拔管时间均短于对照组，差异显著（P<0.05），见表2。

2.3    2组麻醉诱导前及术毕清醒拔管后T淋巴细胞亚群比较    2组麻醉诱导前T淋巴细胞亚群水平差异不明显（P>0.05）；2组术毕清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均低于麻醉诱导前，但观察组均高于对照组，差异显著（P<0.05），见表3。

2.4    2组术后不良反应发生率比较    2组术后不良反应总发生率对比，差异不显著（P>0.05），见表4。

3    讨论

随着腹腔镜技术的发展，其在基层医院已经有了较为广泛的应用。虽然该术式具有微创、并发症少、术后恢复快等优点，但麻醉苏醒期镇痛问题仍不可忽视。有研究报道指出，若手术治疗过程中不能做好镇痛处理，容易引起术后疼痛，从而影响手术效果和术后恢复情况[4]。

目前，临床常用的苏醒期镇痛药物包括阿片类药物（强阿片类：如芬太尼、氢吗啡酮；弱阿片类：如曲马多）、阿片受体部分激动剂（如喷他佐辛、地佐辛）、非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠）等[5]。但因各自的不良反应（如呼吸抑制、胃肠道反应等）导致临床应用受限。综合利弊，曲马多因其独特的作用在基层医院全麻苏醒期镇痛中使用比较广泛。临床研究表明，曲马多与阿片受体亲和力很弱，主要通过抑制去甲肾上腺素的再摄取和增加神经元外5-羟色胺浓度，从而对痛觉传递产生影响，起到镇痛目的[6-7]。文献报道也指出，曲马多用于苏醒期镇痛，镇痛效果确切，不抑制呼吸，镇静程度低，不引起组胺释放，但术后恶心、呕吐、眩晕发生率较高[8]。新型药物艾司氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的手性环己酮衍生物，主要通过非竞争性阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体，并依靠变构作用使受体结构发生变化，产生抗痛觉过敏、减轻异常疼痛感、增加疼痛耐受力的效果，并且精神副反应更少，适用于与安眠药联用诱导和实施全身麻醉，作为局部麻醉的补充[9]。另外，艾司氯胺酮对阿片受体、单胺能和胆碱能递质受体、γ-氨基丁酸受体和钙离子通道等也有作用[10]。部分研究报道也指出，艾司氯胺酮的麻醉镇痛强度是氯胺酮的2倍，且达到相同的麻醉效果使用剂量仅为氯胺酮的1/2，具有起效迅速、体内消除速度快、镇痛作用明显、苏醒时间短等特点，神经保护作用良好，且副作用小，药理优势独特[11]。本研究结果显示，观察组T₂、T₃、T₄、T₅时的MAP、HR水平均低于对照组，Ramsay镇静评分均高于对照组（P<0.05），表明全麻苏醒期镇痛中应用艾司氯胺酮对患者的血流动力学影响更小，镇痛效果更佳。观察组苏醒时间及拔管时间均短于对照组（P<0.05），表明艾司氯胺酮可以加快患者术后苏醒，提升苏醒质量。有研究报道显示，全身麻醉与手术创伤会导致细胞免疫功能下降[12]。本研究中，观察组术毕清醒拔管后CD₃⁺、CD₄⁺、CD₄⁺/CD₈⁺水平均高于对照组（P<0.05），可见，与曲马多相比，艾司氯胺酮对患者的细胞免疫抑制程度更轻。另外，在安全性方面，两种药物的不良反应类型不同，但术后不良反应总发生率比较并无明显差异（P>0.05）。

综上所述，全麻苏醒期镇痛中应用艾司氯胺酮血流动力学更稳定，镇痛效果更好，苏醒更快，苏醒质量更高，值得临床推广。

参考文献

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[10]    张丽雷，徐梦晓，张静晓，等.艾司氯胺酮与N-甲基-D-天冬氨酸受体的分子作用机制[J].山东化工，2020，49（8）：13-14，16.

[11]    刘洋，李熊刚.艾司氯胺酮复合氢吗啡酮对剖宫产术后镇痛及产后抑郁的影响[J].山东医药，2021，61（19）：84-87.

[12]    杨鸣.艾司氯胺酮用于胸部肿瘤手术中的临床效果研究[J].中国实用医药，2021，16（15）：135-137.

（收稿日期：2023-04-23）