双孔腹腔镜下悬吊技术在高位直肠癌根治术中的应用观察

姚积龙　叶汪沁　雷永华

【摘要】  目的    研究双孔腹腔镜下悬吊技术在高位直肠癌根治术中的应用效果。方法    选取2019年2月—2021年2月于江西医学高等专科学校外科教研室进行高位直肠癌根治术的62例患者，应用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各31例。2组均于双孔腹腔镜下进行手术治疗，对照组术中常规建立二氧化碳（CO₂）气腹，观察组采取悬吊技术进行手术。比较2组手术指标（术中出血量、肛门排时间、淋巴结清除数目、手术时间）；统计2组麻醉前（t1）、开腹前（t₂）、开腹后30 min（t₃）、开腹后60 min（t₄）血流动力学指标[心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、二氧化碳分压（PaCO₂）]并进行比较；比较2组术前1 天、术后1 d及术后7 dT淋巴细胞亚群（CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺）水平；比较2组术后复发、高碳酸血症、吻合口瘘、感染等并发症发生率。结果    2组淋巴结清除数目与手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量，肛门排气时间，t₂、t₃、t₄时间点DBP、PaCO₂，并发症发生率均明显低于对照组，观察组t₂、t₃、t₄时间点HR、SBP，术后1 d、术后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平均显著高于对照组（P<0.05）。结论    双孔腹腔镜下悬吊技术可有效避免CO2对心肺功能的损伤，减轻对机体免疫功能的影响，減少术后并发症的发生，且不影响术后患者恢复，可在临床应用。

【关键词】  双孔腹腔镜；悬吊技术；高位直肠癌根治术

中图分类号：R615        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）23-0069-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.023

直肠癌作为消化道常见肿瘤，居全球范围恶性肿瘤发病率第3位，且呈现继续升高的趋势[1-2]。目前临床主要借助腹腔镜技术进行手术切除进行治疗，传统腹腔镜技术多采用5孔等多孔进行手术，近年来减孔腹腔技术不断涌现，其中张庆彤等[3]、李国新等[4]研究表明双孔腹腔镜可明显提升治疗效果，促进术后肠道功能恢复，具有创伤小、减轻疼痛等优势。腹腔镜术中为保证术野充分暴露，常选用二氧化碳（CO₂）建立气腹，但CO₂易对心肺功能造成损伤，不利于患者预后[5]。腹腔镜悬吊技术为一种新兴的手术方式，通过悬吊腹腔组织来暴露术野，目前关于其用于高位直肠癌根治术中报道较少。基于此，本研究选取62例高位直肠癌根治术患者，探讨双孔腹腔镜下悬吊技术对患者的影响，以期为临床选择提供更多参考，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    将2019年2月—2021年2月于江西医学高等专科学校外科教研室进行高位直肠癌根治术的62例患者纳入研究。应用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组31例。对照组中男性19例，女性12例；年龄44～62岁，平均年龄（51.39±2.17）岁；TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ15例，Ⅲ期6例。观察组中男性17例，女性14例；年龄41～67岁，平均年龄（51.47±2.21）岁；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ16例，Ⅲ期7例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究满足《赫尔辛基宣言》要求。纳入标准：（1）满足结直肠癌诊断标准[6]，病灶距离肛门>5 cm；（2）经结肠镜检查诊断为高位直肠癌；（3）均为首次进行手术治疗；（4）所有患者及家属均知晓本次研究目的并签署知情同意书。排除标准：（1）经影像学检查诊断为低位直肠癌；（2）出现远处转移；（3）伴心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍；（4）既往有腹部手术病史；（5）伴肠梗阻、肠穿孔等疾病。

1.2    方法    2组均于双孔腹腔镜下行直肠癌根治手术。患者入室后均行全身麻醉，取头高足低截石位，于脐上1 cm处建立穿刺孔作为观察孔，右髂前上棘与脐连线中外1/3处为主操作孔。对照组于脐部上方穿刺置入气腹针建立CO₂气腹，术中腹内压维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。观察组采用悬吊式技术，将悬吊架置于床边，于脐部穿刺28 cm钢针穿透脐下皮肤、皮下脂肪并于耻骨联合方向穿出，钢针两端与悬吊架固定，扩展腹腔。随后分别置入腹腔镜镜头，严密观察腹腔内是否出现转移灶、确定肿瘤范围等。使用超声刀沿腹主动脉将后腹膜打开，进入Toldt间隙，向外侧分离至肠系膜下动脉将其切断结扎，清扫肠系膜下动脉根部处淋巴结，随后向右下方分离直至左侧腹膜，此时注意保护输尿管、腹下神经，避免造成其损伤。从外侧打开乙状结肠左侧腹膜，由中央向左侧分离至直肠后骶前间隙，向下分离直肠系膜，至超过肿瘤下缘拟切断吻合部位。离断直肠及直肠系膜，提出直肠，切除肿瘤，近端肠管置入吻合器钉座纳入腹腔，经肛门置入吻合器，于腹腔镜下完成直肠吻合，冲洗腹腔并放置引流管，再逐层关腹。术后2组均予以常规抗感染处理。

1.3    观察指标    （1）手术指标。比较2组术中出血量、肛门排气时间、淋巴结清除数目及手术时间。（2）血流动力学指标。比较2组麻醉前（t₁）、开腹前（t₂）、开腹后30 min（t₃）、开腹后60 min（t₄）心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）二氧化碳分压（PaCO₂）水平。（3）T细胞亚群水平。采集术前1 天、术后1 d及术后7 d 2组患者外周静脉血4.0 mL，使用Cyto FLEX流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司）检测CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺水平。（4）并发症。统计2组术后疾病复发、高碳酸血症、吻合口瘘、感染等情况发生率。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料以百分比表示，采用连续性校正χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术指标比较    2组淋巴结清除数目与手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量及肛门排气时间均明显低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组血流动力学指标比较    观察组t₂、t₃、t₄时间点HR、SBP均明显高于对照组，DBP、PaCO₂均显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组T细胞亚群水平比较    观察组术后1 d、术后7 d CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明显高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生率比较    观察组并发症发生率低于对照组，但差异不具有统计学意义（P>0.05），见表4。

3    讨论

腹腔镜手术具有创伤小、术野好、术中出血量少好、术后恢复快等优势，LIU R等[7]研究指出双孔腹腔镜较多孔腹腔鏡手术时间更短，且不影响手术效果。常规腹腔镜术中需要灌注CO₂建立气腹，但越来越多研究表明CO₂易使腹内压升高，影响血流动力学，出现高碳酸血症、纵隔气肿等并发症[8]。因此找寻替代CO₂暴露手术视野的方式具有重要意义。

本研究显示，2组淋巴结清除数目与手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术中出血量及肛门排气时间均明显低于对照组（P<0.05），表明腹腔镜下悬吊技术在不影响手术疗效同时可减少术中出血，提高疾病预后效果。分析原因在于腹腔镜下悬吊技术借助悬吊架提拉腹部组织，扩大了手术空间，使术者可灵活进行游离、结扎等操作，对大血管进行准确结扎，有效减少术中出血量。本研究中观察组t2、t₃、t₄时间点HR、SBP均明显高于对照组，DBP均显著低于对照组（P<0.05），表明悬吊技术较CO₂气腹减少对血流动力学影响，避免造成患者心肺功能损伤。常规腹腔镜手术为保证手术视野清晰需持续灌注CO₂，但极易引起腹内压升高，进而压迫胸腔出现气道压力升高，降低肺组织顺应性同时增加心肌细胞耗氧量，减少冠状动脉血液供应；同时腹膜吸收CO₂增加机体静脉回流阻力，进一步加重心脏负荷，从而影响患者心肺功能[9]。相对而言，腹腔镜下悬吊技术在保障手术空间同时有效避免CO₂对机体影响，保障血液动力学稳定，促进疾病预后。本研究还显示观察组术后1天、术后7天 CD₃⁺、CD₄⁺、CD₈⁺均明显高于对照组，PaCO₂明显低于对照组，表明悬吊技术对机体免疫功能影响较小。有研究表明，PaCO₂水平升高易导致机体酸碱平衡失调，从而影响机体免疫功能，不利于患者术后恢复[10]。CD₃⁺为成熟淋巴细胞，CD₄⁺为辅助性T淋巴细胞，CD₈⁺为细胞毒性和一致性T淋巴细胞，均与机体免疫功能具有密切联系[11-12]。术中持续灌注CO₂可使患者产生较强的应激反应，同时CO₂对T淋巴细胞产生毒性，抑制T淋巴细胞活性；持续灌注PaCO₂使CO₂升高，影响机体酸碱平衡，进而影响免疫功能。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组，表明悬吊技术较CO₂气腹更具安全性。

综上所述，对直肠癌根治术患者行双孔腹腔镜下悬吊技术可有效避免CO₂对其心肺功能造成损伤，减轻对机体免疫功能的影响，降低术后并发症发生率，且不影响术后患者恢复，可在临床应用。

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（收稿日期：2023-05-21）