脆弱老年人调查量表 老年问卷8项在老年恶性血液病患者脆弱筛查中的应用研究

李梦颖　李剑瑶　樊清珍　柯美香　周如意

【摘要】  目的    使用脆弱老年人调查量表（valnerable elders suruey-B，VES-13）、老年问卷8项（Geriatric-8，G8）筛查老年恶性血液病脆弱患者，评估问卷可行性及准确性。方法    在九江市第一人民医院对56例首诊的老年恶性血液病患者进行综合老年评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），并以维度量表中异常≥2个定义为脆弱。同时请患者完成VES-13和G8问卷。筛查分析量表对预测脆弱的准确性、重测信度及一致性。接受者操作特性（receiver operating characteristic，ROC曲线）、整体鉴别指数 （integrated discrimination improvement，NRI）和净重新分类指数（netreclssification improvement，IDI）则用于比较不同筛查工具的预测价值。结果    34例（60.7%）经CGA明确为脆弱。使用VES-13预测脆弱的ROC曲线下面积（AUC）为0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001），灵敏度为71.5%，特异度为76.9%。使用G8预测脆弱的AUC为0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001），灵敏度为77.2%，特异度为69.1%。ROC曲线、NRI和IDI分析中，VES-13、G8筛查价值均优于年龄。结论    在筛查老年恶性血液病脆弱患者中，使用VES-13、G8均显示出良好的敏感性、特异性。与完整的CGA相比，使用2种工具筛查有助于节省时间和资源。

【关键词】  VES-13；G8；老年；恶性血液病

中图分类号：R55        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）23-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.017

恶性血液病的发生率随年龄增加明显升高，且预后较差，总生存率低。除血液病自身的恶性程度外，患者脆弱状态同样是预后不良的主要原因[1]。Ferrucci等[2]人將脆弱定义为“由于几个生理系统的累积缺陷而引起的生理储备减少的状态，使机体对应激的反应力下降”。脆弱状态严重影响老年肿瘤患者的生存质量，且其治疗具有化疗毒性大、预后不佳的特点。综合老年评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是使用特定的工具对老年患者进行全面的躯体疾病、精神心理、营养状况、认知水平、社会及环境资源等多维度因素评估，被癌症综合网络（national comprehensive cancer network，NCCN）推荐用于肿瘤患者的脆弱筛查、预后分层及决策[3]。但完整的CGA量表繁多、耗时长。因此，有学者认为老年肿瘤患者的评估可使用二步法，第一步是筛查，第二步再对筛查高风险者进行全面CGA。

目前，血液疾病领域用于筛查脆弱患者的手段及量表甚少。近期国外前瞻性研究证实，脆弱老年人调查量表（vulnerable elders survey，VES-13）、老年问卷8项（Geriatric-8，G8）量表用于识别实体肿瘤患者的脆弱状态，具有良好的特异性及敏感性，被推荐用于CGA的前期筛查[4-5]。然而，在恶性血液病领域，国内没有类似的研究。本课题将首次使用VES-13和G8量表，评估其筛查脆弱的预测价值及可行性。

1    资料和方法

1.1    研究对象    选取2021年10月—2022年10月于九江市第一人民医院住院首次诊断的恶性血液病患者。患者在首次确诊并接受血液肿瘤疾病治疗时，VES-13、G8和CGA量表评估作为常规护理的一部分对其脆弱状态进行筛查。

纳入标准：（1）经病理和临床诊断为恶性血液病（如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）；（2）年龄≥60岁；（3）患者本人或其一级亲属能完成自评量表。本研究项目已经该院医学伦理管理委员会批准。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2    CGA     对于CGA中包括的特定领域

的类型、测量和截至范围，目前国内外尚未达成一致意见[6]。本研究参考文献[7-8]，共测量5个维度。（1）评价患者的功能状态：日常活动能力（activity of duoly living，ADL）量表和工具性生活活动（instrumental aotivity of daily living，IADL）量表，ADL评分<6分、IADL评分<8分为损害。（2）简易营养评价（MNA）量表评价患者的营养状态，≤7分为营养低下。（3）精神状态简易评估（MMSE）量表，MMSE<24分定为损害。（4）老年抑郁评估（GDS）量表，受损为GDS评分≥5分。（5）共同疾病负荷评价（HCT-CI评分，造血细胞移植合并症指数），>1分为异常。CGA中≥2个维度异常被定为脆弱，这更有利于避免天花板效应。

1.3    VES-13    VES-13评估表共13个条目[9]，包含6个身体功能方面的问题、5个日常生活活动能力的问题、自评健康以及年龄。量表评分≥3分为异常。

1.4    G8    G8问卷从MNA量表中选择了7项，包括营养状况（第A项）、体质量减轻（第B项）、体质量指数（第F项）、运动技能（第C项）、心理状况（第E项）、药物数量（第H项）和自我对健康的知觉（第P项），加上年龄共8项问题[9]。年龄被分为3类（80岁以下、80～85岁和85岁以上）。分值与原始MNA问卷相同，年龄评分为0（85岁及以上）～2（80岁以下）分。G8的评估分数为0（严重受损）～17（根本不受损），<14分的患者为异常。

1.5    统计学方法    使用SPSS 23.0统计學软件和R语言软件对数据进行统计分析，计量资料变量比较采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，分析筛查量表重测信度Kappa系数、一致性 Cronbach's α。CGA定义脆弱金标准，利用ROC曲线判断VES-13、G8筛查工具对预测脆弱的敏感性和特异性等价值。净重新分类指数（net reclssification improvement，NRI）和整体鉴别指数（integrated discrimination improvement，IDI）则用于比较不同筛查工具预测脆弱的差异性，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    一般资料描述    在这项横断面队列研究中，初选了60例患者，4例患者因未能完成量表筛查而被剔除，最终共有56例老年患者纳入了分析。被研究患者的中位年龄为69岁（60～84岁），32例（57.1%）为男性。所有恶性血液病原发病患者中，白血病20例，多发性骨髓瘤13例，淋巴瘤11例，其他12例。

2.2    CGA、VES-13及G8评估的脆弱患者    本研究以CGA中≥2个维度异常为脆弱“金标准”。在56例患者中，有34例（60.7%）被CGA归类为脆弱。其中，2维度受损16例，3维度受损13例，4维度受损3例，5个维度受损2例。22例无脆弱的患者中，1个维度受损18例，5个维度均正常者4例。

56例患者使用VES-13评估中有37例（66.1%）患者超过临界值，被分类为脆弱患者的VES-13平均得分为（5.5±2.1）分。而被归类为非脆弱患者（19例）的平均得分为（2.8±1.9）分，差异非常显著（t=4.70，P<0.001）。VES-13量表的Kappa系数及Cronbach's α分别为0.764、0.713。

G8问卷评估则有41例患者（73.2%）得分低于临界值，被归类为脆弱的患者平均得分为（12.1±3.5）分。被归类为非脆弱者（15例）的平均得分为（14.9±3.7）分，差异有统计学意义（t=2.61，P=0.012）。G8问卷的Kappa系数及Cronbach's α分别为0.709、0.658。

以VES-13、G8评分是否异常分组，其CGA脆弱比例有统计学意义（P<0.05）；而年龄、性别、血液原发病等分组之间则差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3    VES-13、G8及年龄对预测脆弱价值的比较    VES-13、G8以各自的分界值分类，对CGA评判的脆弱进行预测判断，并与年龄（是否≥75岁分类）工具进行比较。ROC曲线结果显示，VES-13、G8及年龄的AUC分别为0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001）、0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001）、0.671（95%CI：0.596～0.742，P<0.001）。如图1。年龄预测脆弱的灵敏度67.1%，特异度68.3%。VES-13预测脆弱的灵敏度71.5%，特异度76.9%。G8问卷预测脆弱的灵敏度77.2%，特异度69.1%。与年龄比较，VES-13的NRI和IDI分别为0.30、0.12。G8的NRI和IDI分别为0.29、0.11，见表2。上述结果表明，VES-13及G8均比年龄具有更好的预测价值。

3    讨论

本项研究利用CGA在老年恶性血液病群组中调查了脆弱的横断面状况，并评估了VES-13、G8量表对脆弱的预测价值。运用CGA评价的金标准，通过多种统计方法证实VES-13、G8评估具有较好的预测能力，且重测信度及一致性良好。本研究中的横断面结果显示利用CGA判定的脆弱患者比例为60.7%，稍低于国内多中心相似人群研究的80.2%，可能与入选时个体疾病状态不一致有关。当以VES-13、G8各自的标准预测“金标准”时，均显示出中等偏上的预测能力，这与Leopold Hentschel等[10]在实体肿瘤中的研究类似。两者的相互比较可以看出，VES-13似乎比G8具有更高特异性，但灵敏度稍差，AUC值相当，这可能是因为VES-13包含年龄、自我健康状况、日常活动能力和躯体功能等多个维度问题，而G8则从营养方面考量更多，两者各有侧重点，在筛查脆弱患者中优势可以互补。此外，研究发现，以年龄75岁为界值分组，其2组脆弱患者比例差异无统计学意义（P>0.05），且预测价值的ROC曲线分析中，其AUC值、敏感性、特异度等“表现”均不如VES-13、G8量表，这表明在临床护理实践中，年龄并不适合被看作是一种简易有效的脆弱筛查变量因素。

近年的数据表明VES-13评分≥3分与不良的癌症生存率和3～4级不良反应风险增加有关；而G8<14评分与第1、3、5年病死率有关，应该接受全面的CGA[11]。国际衰弱和肌肉减少症研究会议近期发布了一项关于脆弱筛查和管理的指南[12]，该指南倡导在初级卫生服务中开展老年脆弱的筛查和管理，并针对脆弱老年人的筛查工具及管理策略提出建议，VES-13、G8被推荐使用。目前，在其他肿瘤领域，类似的衰弱量表（FRAIL scale）、临床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）、衰弱指数清单（kihon checklist，KCL）等筛查工具也在被临床逐渐试用。

总之，在临床护理实践中，本研究的数据对分析和筛查老年恶性血液病患者的脆弱高危风险提供了有价值的信息。鉴于VES-13、G8量表工具的简易性和有效性，利用这2种筛查工具积极评估营养状况、合并症、认知和生理功能等脆弱指标是十分可行的。但本研究也存在一定的不足，这是一项单中心研究，样本量较少及选择偏移是不可避免的问题；患者是在日常入院后的程序框架内被进行的调查，而不是作为一项预先定义的前瞻性研究，有一定的混杂因素干扰；由于时间和资源的限制，完整的CGA只选择可行的维度问卷，而不是使用Lange等[13]描述的更复杂的筛查仪器，这可能在确定金标准时会带来异质性，从而也限制了各量表的可比性。在未来的研究设计中，加入VES-13、G8量表对死亡等硬终点事件的预测分析，对于血液病的护理将更有意义。

参考文献

[1] THIBAUD V，DEN？魬VE L，DUBRUILLE S，et al.Identifying frailty in clinically fit patients diagnosed with hematological malignancies using a simple clinico-biological screening tool：the HEMA-4 study[J].J Geriatr Oncol，2021，12（6）：902-908.

[2] FERRUCCI L，GURALNIK J M，STUDENSKI S，et al.Designing randomized，con trolled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail，older persons：a consensus report[J].J Am Geriatr Soc，2004（52）：625-634.

[3] LEE H，LEE E，JANG I Y.Frailty and comprehensive geriatric assessment[J].J Korean Med Sci，2020（20）；35（3）：16.

[4] KANA OIWA，KEI FUJITA，SHIN LEE，et al.Utility of the geriatric 8 for the prediction of therapy-related toxicity in older adults with diffuse large B-cell Lymphoma[J]. Oncologist，2021（26）：215-223.

[5] GARCIA M V，AGAR M R，SOO W K，et al.Screening tools for identifying older adults with cancer who may benefit from a geriatric assessment：a systematic review[J].JAMA Oncol，2021，7（4）：616-627.

[6] 吳琪，李剑.综合老年学评估在血液肿瘤诊疗中的应用[J].临床血液学杂志，2017，30（4）：514-516.

[7] 吴琪，苏力，张永清，等.综合老年学评估在老年急性髓系白血病患者中应用的多中心、前瞻性研究[J].中华血液学杂志，2019，40（1）：35-39.

[8] HAMAKER M E，JONKER J M，DE ROOIJ S E，et al.Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer：a systematic review[J].Lancet Oncol，2012（13）：437-444.

[9] SHAH M，NORONHA V，RAMASWAMY A，et al.G8 and VES-13 as screening tools for geriatric assessment and predictors of survival in older Indian patients with cancer[J].J Geriatr Oncol，2022，13（5）：720-730.

[10] HENTSCHEL L，RENTSCH A，LENZ F，et al.A questionnaire study to assess the value of the vulnerable elders survey，G8，and predictors of toxicity as screening tools for frailty and toxicity in geriatric cancer  patients[J].Oncol Res Treat，2016，39（4）：210-216.

[11] MOLGA A，WALL M，WEE LYA，et al.Screening for deficits using the G8 and VES-13 in older patients with myelodysplastic syndromes[J].J Geriatr Oncol，2020，11（1）：128-130.

[12] IZQUIERDO M，MERCHANT R A，MORLEY J E，et al.International exercise recommendations in older adults （ICFSR）：expert consensus guidelines[J]. Nutr Health Aging，2021，25（7）：824-853.

[13] LANGE M，RIGAL O，CLARISSE B，et al.Cognitive dysfunctions in elderly cancer patients：a new challenge for oncologists[J].Cancer Treat Rev，2014（40）：810-817.

（收稿日期：2023-05-19）