专科护士主导的综合护理门诊的建立与实践

滕莉，徐苗苗，肖月平，胡欢，张星，罗甜，邹桂珍，王云，付阿丹

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院a.综合护理门诊；b.护理部；c.胃肠外科，湖北 武汉 430014）

随着护理队伍的专业化发展和患者对健康服务需求的持续增长，护理工作的内涵及护理服务范围不断延伸，由专科护士主导的护理门诊也应运而生[1]。然而，对于同时存在多项护理需求的患者，传统的护理门诊难以满足患者的多样化需求，患者不得不奔波于各诊室之间进行多次挂号及候诊。如何将患者需求打包，并尽可能的集中满足，以减少患者穿梭于各个诊室，简化就诊流程，缩短候诊时间，提升患者就医体验，本院以患者需求为导向，创新护理服务模式，设立集多项专科护理服务于一体的综合护理门诊。通过对本院专科护理门诊量的分析发现，在本院提供的14 项门诊护理服务中，需求最大的3 项为伤口造口护理、PICC 护理、糖尿病健康教育咨询。因此，本院以前期门诊换药室为基础，于2021 年6 月建立并运行由专科护士主导的综合护理门诊，为患者提供伤口造口护理、PICC 护理、糖尿病足护理、引流管护理等护理服务，取得一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所融医疗、科研、教学、预防、培训为一体的大型三级甲等综合性医院，医院开放床位3 398 张，年门、急诊量达300 万余例次。综合护理门诊坐诊护士5 人，均为女性，平均年龄36岁。副主任护师1 名、主管护师4 名；均为本科学历；3 名护士具有胃肠外科专科工作年限10～20 年，2 名护士具有急诊科工作经验10～15 年，平均13 年；其中1 名取得国际造口治疗师证书和PICC 专科护士资格证书，2 名取得国际造口治疗师证书，2 名取得省级伤口造口专科护士资格证书；N3 护士4 名，护士长1 名。

1.2 方法

1.2.1 综合护理门诊的建立 综合护理门诊设在外科诊疗中心区域，有独立诊室，诊室占地面积约65 m2，分为1 个问诊区和3 个处置室，处置室被隔断且独立开门，以保护患者隐私。根据《伤口造口专科门诊临床实践指引》及医院感染相关要求，将诊室严格划分为清洁区、污染区和感染区，明确医务人员通道和患者通道。候诊区域具备叫号系统，墙面展示坐诊护士简介、开诊时间及就诊流程，并放置纸质版健康宣教单，方便患者取用。诊室配备：（1）电话、电脑、打印机、诊床、诊椅、储物柜、治疗车、垃圾桶、洗手设施等门诊基本设施设备；（2）急救车、除颤仪等急救用物。（3）血压计、血糖仪、碘伏、酒精、生理盐水、换药用具、各种器械及敷料等专科护理用物。

1.2.2 门诊护士资质审核 根据综合护理门诊的服务对象和工作内容，要求坐诊护士具备以下资质：（1）专业技术职称为主管护师及以上；（2）学历为本科及以上；（3）具备10 年及以上工作经验，5 年及以上专科护理工作经验；（4）取得省级及以上专科护士资质证书；（5） 熟练掌握专科理论知识及护理技能，具备独立评估、诊断、处理专科及疑难护理问题的能力；（6）有较强的教学能力及科研能力；（7）有较强的人际沟通和组织协调能力。

1.2.3 综合护理门诊工作内容

1.2.3.1 各类急慢性伤口处理，包括烧伤烫伤、术后换药和拆线、术后切口感染、压力性损伤、糖尿病足、下肢动静脉溃疡、癌性伤口、耐药菌感染等伤口的处置及健康教育。评估患者的全身因素（年龄、营养状况、全身性疾病、肥胖、药物、吸烟、疼痛、心理状态、伤口形成原因及既往治疗方案等）及局部因素（伤口大小、深度、位置、渗出物颜色、周围组织情况及伤口局部处理措施等），判断伤口种类及伤口愈合情况，确定伤口处理方式及敷料选择，制定个性化的治疗方案，促进患者伤口愈合。同时对患者开展健康教育，针对合并影响伤口愈合的基础疾病的患者，强调规范治疗基础疾病的重要性，并督促患者积极配合全身及局部治疗。

1.2.3.2 造口护理，包括肠造口、胃造口及泌尿造口的维护、并发症处理、健康教育。评估造口患者的造口及周围皮肤情况，根据患者情况选择和使用合适的造口用品，处理造口及周围皮肤的并发症。做好患者及家属的健康教育，内容包括造口及周围皮肤的观察、皮肤护理、饮食选择、常见并发症的家庭处理、造口患者的社交活动、性生活指导、造口袋和护肤产品的选择和使用方法等。

1.2.3.3 PICC 护理，包括PICC 的置管与维护、并发症处理、健康教育。观察患者穿刺点、导管、贴膜及周围皮肤情况，遵照标准程序进行PICC 导管维护，及时填写导管维护记录单。落实健康宣教，指导患者在日常生活中的PICC 导管管理和维护、功能锻炼方法、穿刺部位观察要点以及突发事件处理方式等，根据患者的导管留置时间、需求进行个性化宣教。

1.2.3.4 引流管护理，包括观察引流液性状变化、更换引流袋及引流管固定敷料、健康教育。评估患者局部和全身情况，按照操作流程进行引流管护理，并根据不同术后的引流管给予针对性的健康教育。

1.2.3.5 护理会诊，包括本院和外院患者的伤口造口护理、PICC 护理。临床科室在患者的电子病历系统填写护理会诊申请单，门诊专科护士接到会诊信息后前往病区进行会诊，与病区护士共同制定护理方案，并将会诊意见记录在护理会诊申请单上。此外，其他医院如遇到特殊疑难病例，可以通过护理部申请护理会诊，门诊专科护士利用非坐诊时间前往外院评估患者病情、协助制定护理计划等。

1.2.3.6 居家护理，包括居家患者的伤口造口护理、PICC 护理、引流管护理。为高龄、行动不便、癌症晚期等患者提供上门护理服务。通过医院微信公众号中的互联网+护理服务平台预约护理上门服务，由出诊专科护士在非门诊坐诊时间提供针对性的上门护理服务，满足患者家庭护理服务需求。

1.2.4 综合护理门诊就诊流程 综合护理门诊每周一至周日全天开诊，时间为8:00-12:00、14:00-17:30，由门诊专科护士轮流坐诊。医院开通了综合护理门诊的专用代码，患者可通过医院挂号窗口、自助挂号机、医院官网、手机微信以及拨打医院服务热线等方式进行预约，实现分时段预约方式，预约时段精准到半小时。部分患者由医师门诊转诊至本门诊。就诊流程：（1）导医护士引导患者前往综合护理门诊，患者凭挂号生成的二维码在签到机处扫码签到，取号后等待呼叫。（2）接诊护士按照签到顺序叫号，接诊后询问患者情况并书写电子病历。（3）根据患者情况给予处置和个性化护理宣教，并将每次护理评估及给予的护理措施等情况均记录于患者的病历中，保持资料的连贯性，为疗效分析及后续治疗提供依据和参考。（4）根据处置耗材进行计费，患者可使用手机或到收费窗口完成缴费。（5）根据患者病情及时调整处置方案或转介至相应医疗门诊进行就诊。（6）根据患者情况合理安排治疗频次，每次就诊结束时告知患者下次就诊时间。

1.2.5 综合护理门诊的质量控制

1.2.5.1 建立护理管理组织体系 实行护理部-门诊科护士长-综合护理门诊护士长的三级护理管理模式。护理部和科护士长根据各项规章制度制定具体实施方案，由综合护理门诊护士长制定相应的工作目标和实施计划，将具体措施落实到实际的护理门诊工作中。在实施管理过程中遇到问题时，由护理部组织讨论分析后提出整改措施，并对实施过程和效果进行评价和总结，持续改进工作质量。

1.2.5.2 完善护理门诊管理制度 参照医院门诊管理制度建立综合护理门诊的相关制度和流程，并在运行中不断完善。包括综合护理门诊护士岗位职责和工作流程、物品管理制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、不良事件上报制度、突发事件应急预案、护理投诉与处理流程、健康教育规范、教学培训制度、专科护理门诊技术操作规范和标准流程等。

1.2.5.3 制定绩效考核办法 专科护士的绩效由医院对综合护理门诊独立考核发放，再由综合护理门诊护士长对绩效总额进行二级考核分配，将绩效总额分为护理岗位绩效（40%）、护士个人绩效（30%）和护理统筹绩效（30%）3 个部分。护理岗位绩效是根据护士层级、护士岗位和参与护理科研教学等工作设置的补贴系数；护士个人绩效是对护理工作量、护理难度和服务质量进行统计评价；护理统筹绩效是对岗位职责履行情况、行为规范、医德医风、满意度等进行考核。居家护理的绩效独立于科室绩效，根据出诊次数累加，单次出诊绩效为相应护理项目的市场价格扣除耗材、保险费、交通费及延续护理平台的费用。

1.3 评价方法 统计综合护理门诊自2021 年6 月运行以来的门诊工作量、经济效益情况、人才培养及论文发表数量，比较2020 年6 月—2021 年5 月（运行前）和2021 年6 月—2022 年5 月（运行后）的患者候诊等待时间、患者及医护人员满意度。

1.3.1 患者候诊等待时间 从医院信息系统调取门诊预约患者就诊数据，包括患者报到时间、护士叫号时间。患者候诊等待时间为患者到分诊台或通过信息系统（自助机、App 等）报到的时间至门诊护士点击叫诊系统的时间间隔。

1.3.2 患者及医护人员满意度 患者满意度由医院质量管理办公室不定期发放问卷调查表、电话或微信随访等形式进行调查反馈，分别对就诊流程、诊疗技术和护理服务3 个方面进行评分，采用Likert 5级评价，满分100 分，得分≥90 分为满意；医护人员满意度调查采用自行编制的医护人员满意度问卷，调查对象为门诊专科护士、合作过的医生，内容包括诊疗环境、部门合作、工作模式3 个方面，条目评分及总分、满意度评价同患者满意度问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计学分析，计量资料采用±s 进行描述，服从正态分布的计量资料组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 综合护理门诊的工作量、经济效益情况 综合护理门诊自2021 年6 月运行—2022 年5 月，接诊量17 211 例次，单日最高120 例次，参与护理会诊1 152 次，居家上门护理215 例次。详见表1。与2020年6 月—2021 年5 月门诊换药室进行对比，接诊量增长63.57%，年经济收入增长135.77%。

项目伤口护理造口护理PICC护理引流管护理护理会诊居家护理接诊量（例次）13 075 1 072 1 222 475 1 152 215构成比（%）75.97 6.23 7.10 2.76 6.69 1.25

2.2 患者候诊等待时间比较 综合护理门诊患者候诊等待时间相较运行前门诊换药室患者候诊等待时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

时间2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月接诊量（例次）10 522 17 211 tP候诊等待时间（images/000.png±s，min）17.10±5.83 15.32±3.10 33.122＜0.001

2.3 患者及医务人员满意度的比较 2021 年6月—2022 年5 月综合护理门诊与2020 年6 月—2021 年5 月换药室的患者及医务人员满意度相比，综合护理门诊的患者及医务人员满意度均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

时间不满意2020 年6 月—2021 年5 月2021 年6 月—2022 年5 月χ2 P总人数510 510患者（例）满意464 489 22.050＜0.001不满意46 11总人数36 36医务人员（名）满意29 36 5.697 0.017 70

2.4 综合护理门诊的人才培养及论文发表情况综合护理门诊运行以来，作为专科护士培训教学基地，共培养国际优玛伤口治疗师12 人，累计发表论文2 篇，申请专利6 项，参与会议交流4 次。

3 讨论

3.1 综合护理门诊的建立有利于满足患者的医疗需求，推动护理服务模式创新 自综合护理门诊运行以来，接诊量达17 211 例次，表明患者对专科护理服务的巨大需求。综合护理门诊开设前，出院患者需要就诊于相应专科门诊或返回病房进行伤口换药或拆线、引流管护理等，使得有相同需求的患者散在不同区域，且候诊等待时间长[2]；对于同时有伤口造口护理、PICC 护理等多种需求的患者，需奔波于各个诊室，进行多次挂号排队候诊。综合护理门诊的建立很好地解决了以上问题，专科护士可同时满足患者多项护理需求，为患者提供专业化的护理措施和健康宣教，且出诊护士固定，为患者提供整体、连续的护理服务； 周一到周日的全天开诊可使患者灵活安排就诊时间，满足就诊患者多层次医疗需求。同时，综合护理门诊的建立也为开展专科护理门诊开拓了新途径与新思路，将不同专科护理进行打包，满足患者多样化的医疗需求，简化就诊流程，为患者提供更加全面、优质的护理服务。

3.2 综合护理门诊的运行有利于提高患者及医务人员满意度，促进良好护患关系 本研究发现通过开展综合护理门诊，患者及医务人员的满意度均显著提高（P＜0.05），这与陈雁等[3]的研究结果一致。由于我国人口基数体量大，患者就诊需求紧张，门诊医生缺少充裕的时间针对患者的问题进行详细解答，术后患者的复查和随访更加剧了门诊医疗资源的紧缺[4]，综合护理门诊的开设极大的缓解了医疗门诊的压力。专科护士通过独立评估患者存在的护理问题和需求，为患者提供诊疗和健康宣教等服务，不仅满足患者多层次、多元化的医疗需求，同时为医生提供专业的临床护理支持，共同促进患者的身心康复。在这个过程中，提高了患者及医务人员满意度，护士的专业价值也得到患者及医务人员的认可，促进和谐的护患关系及医护关系发展。

3.3 综合护理门诊为专科护士发展提供平台，推动专科护理人才队伍发展和学科建设 《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》强调要注重专科护理队伍的建设，促进护理学科的发展[5]，而专科护士的发展是加速护理学科发展的强大动力，专科护理门诊的开设为护理人员向能力型、研究型、专家型转化提供了发展方向和发展平台[6]。综合护理门诊的运行，在医院及护理部的大力支持下逐步走上正轨。通过综合护理门诊的建立，专科护士能够将自己对专科领域所掌握的知识、技能学以致用，在解决患者护理问题的同时强化专科护士的技术水平，调动了护士学习专科护理技术的积极性。丁舒等[7]的一项调查研究显示，1 181 名出诊护士中96.5%的护士认为在出诊过程中提升了自身处理专科护理问题的能力。随着我国护理事业的日益壮大、护理内涵的不断拓展，护理专业化发展是推动专科护理人才队伍发展和学科建设强大动力[8]。综合护理门诊自运行以来，不断加强制度和流程建设，充分挖掘专科护士的潜力，为专科护理发展做好人才储备，推动专科护理高质量发展。

4 综合护理门诊面临的问题与展望

综合护理门诊的建立是开展专科护理门诊的一种新模式，在实际运行中还面临着一些问题。（1）与国外专科护士可开具范围内的处方不同，国内护士尚未被授予护士处方权，这在一定程度上限制了专科护士的工作范围和专科护理门诊的发展。（2）目前专科护理门诊的开设还处于起步阶段，针对护理门诊的收费标准，国家暂未出台相关政策，专科护理门诊的绩效考核尚未见明确的标准和共识报道。传统的绩效考核体系无法适应专科护理门诊的工作模式，探索适合门诊专科护士的绩效考核方式值得深入研究和思考。未来，我们将在不断实践的基础上，借鉴国内外专科护理门诊的实践经验，积极探索专科护士的工作范围，制定合理有效的绩效考核体系，以进一步完善专科护理门诊的管理制度和规范，使综合护理门诊的工作更好的适应经济社会发展、满足患者医疗需求。