精神科护士的道德敏感性现状及其影响因素

2023-09-12何富容李梅枝龚沙张紫燕蒋小剑

护理学报 2023年16期

何富容，李梅枝，龚沙，张紫燕，蒋小剑

（1.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208；2.湖南省第二人民医院/湖南省脑科医院护理部，湖南长沙 410007）

精神科护士由于患者的特殊性、病房封闭式管理和高压力的职业环境，既要承担着维护患者安全的责任，也要预防工作中产生的场所暴力，其紧张程度远高于其他科室护士，承担着较大的心理压力[1]和面临道德困境。道德困境是指护士在临床护理过程中遇到与职业价值观相冲突的事情，当他们意识到自己的责任但没有能力应对时，就会产生心理失衡[2]；有研究表明[3]，道德敏感性对护士的道德困境有着积极的影响，护士在面对道德困境时，能够有勇气按照自己的内心采取行动，从而增加其对工作的积极性和责任感，减轻其道德压力。因此，精神科护士在护理精神疾病患者过程中需要具备一定的道德敏感性，是参与做出护理道德决策和采取道德行动的先决因素[4]，道德敏感性是指在没有明显伦理冲突的情况下发现有伦理问题存在的意识，包括对他人的需求做出响应，预期某项行动是否会损害或帮助他人，或者是否违反了内部伦理准则或行为准则等情形[5]。从以往的研究来看，不同护士的道德敏感性层次具有差别，体现在临床问题的应对方式上，以及对患者和照顾者的护理人文关怀[6]和共情能力水平[7]也不一致。为此，本研究调查了精神科护士道德敏感性的现状，并研究了影响道德敏感性的因素，以便为护理管理者实施干预措施提供依据，从而进一步改善护士的心理状态和道德敏感性。

1 调查对象

采用便利抽样法，于2022 年10—12 月选取湖南省2 所三级甲等综合医院和2 所三级甲等精神专科医院的458 名精神科护士进行横断面调查。纳入标准：（1）具备执业资格的护士；（2）在精神科工作至少1 年；（3）知情并同意参加本研究。排除标准：（1）精神科实习、其他医院进修、进行轮科或规培的护士；（2）因外出、休假、近3 个月出现心理应激的护士等不能参加研究。

采用G*power3.1 软件计算样本量，设置检验水准α=0.05，检验效能为0.85，效应大小设置为0.15，自变量为18 个（一般资料12 个，人文关怀量表3 个维度，共情能力量表3 个维度），计算样本量为164，考虑20%的无效样本，至少需要197 例。本研究实际纳入450 例。该研究经湖南省脑科医院伦理委员会批准（2022 伦审课9 号）。

2 方法

2.1 调查工具

2.1.1 一般资料调查表包含护士性别、年龄、学历、婚姻状况、工作年限等。

2.1.2 中文版道德敏感性问卷（Moral Sensitivity Questionaire-revised into Chinese，MSQ-R-CV）该量表由Lutzen 等[8]修订的MSQ-R 翻译成中文，经过文化调适后MSQ-R-CV 包括道德力量和责任（5 个条目）、道德负担感（4 个条目）2 个维度，共9 个条目，采用Likert 6 级评分法，该量表总分范围为9～54分，分数越高表示道德敏感性越强。在本次研究中量表的Cronbach α 系数为0.820，各维度系数为0.866～0.874。

2.1.3 人文关怀能力量表（Caring Ability Inventory CAI）该量表由马芳翻译和修订汉化[9]。该量表包括理解（14 个条目）、勇气（13 个条目）、耐心（10 个条目）3 个维度，共计37 个条目，该量表采用Likert 7 级评分法，非常反对为1，非常同意为7，其中有13个条目为反向计分，总分37～259 分。得分＞220.31分，表示人文关怀能力较高；得分203.10～220.30 分，表示人文关怀能力处于中等水平；得分＜203.10 分，表示人文关怀能力处于低水平。本研究中量表的Cronbach α 系数为0.961，各维度的Cronbach α 系数为0.878～0.953。

2.1.4 中文版杰弗逊共情量表（The Jefferson Scale of Empathy，JSE）该量表由美国杰弗逊大学医学教育和健康护理研究中心的Mohammadreza Hojat 博士和团队开发，后由安秀琴调试翻译为中文版本[10]。量表包含20 个条目3 个维度分别为观点采择（10个条目），情感护理（7 个条目），换位思考（3 个条目）。每个条目均采用Liket 7 级评分法，完全不同意为1，完全同意为7，其中有10 个条目为反向计分，总分为各条目得分之和，总分范围20～140 分，分数越高说明共情能力越高。在本研究中，共情能力量表Cronbach α 系数为0.941，各维度的Cronbach α 系数为0.895～0.960。

2.2 资料收集方法本研究采用网络问卷的形式。调查前对本研究成员进行统一指导。在预调查结束后，研究员通过与调查医院的护理部沟通协调并取得同意，然后选择医院精神科的护士长进行问卷发放。研究员使用统一指导语向精神科护士解释本研究的目的、意义，取得同意后，再说明问卷填写方法与注意事项，设置每个IP 仅允许答题1 次，答题有效时间应为15～30 min。本次调查一共发放问卷458份，回收有效问卷450 份，问卷有效回收率为98.3%。最终纳入450 名研究对象，符合要求。

2.3 统计学方法通过使用SPSS 26.0 软件对本次调查数据进行统计分析。计数资料用频数和百分比表示，计量资料为正态性分布，用±s 的形式表示，组间比较采用独立样本t 检验或单因素方差分析方法，并采用Pearson 相关性分析精神科护士道德敏感性与人文关怀、共情能力的相关性。采用多元线性回归分析精神科护士道德敏感性影响因素。检验水准为双侧。

3 结果

3.1 精神科护士道德敏感性、人文关怀、共情得分情况本研究道德敏感性总分为（39.29±6.05）分，人文关怀总分为（206.95±33.45）分，共情总分为（75.91±27.6）分。见表1。

表1 精神科护士道德敏感性、人文关怀能力、共情能力得分情况（n=450，±s，分）

项目MSQ-R-CV 总分道德责任和力量道德负担CAI 总分认知勇气耐心JSE 总分观点采择情感护理换位思考条目数954 37 14 13 10 20 10 73得分39.29±6.05 23.76±3.33 15.54±4.33 206.95±33.45 82.13±12.79 65.43±17.67 59.39±7.59 75.91±27.6 38.54±17.96 25.68±11.77 11.69±5.33条目均分4.32±0.67 4.75±0.67 3.88±1.08 5.61±0.89 5.87±0.91 5.03±1.36 5.94±0.76 3.81±1.35 3.85±1.80 3.67±1.68 3.90±1.78

3.2 精神科护士道德敏感性单因素分析采用独立样本t 检验或单因素方差分析方法，对不同特征护士的道德敏感性总分进行比较分析。结果表明，不同年龄、职称、工作年限、医院是否培训伦理道德相关知识、是否主动学习伦理道德相关知识及观看视频护士的道德敏感性总分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征护士的道德敏感性总分比较（n=450）

3.3 精神科护士道德敏感性、人文关怀、共情相关性分析精神科护士道德敏感性总分与人文关怀总分呈正相关（r=0.426，P＜0.01），与共情总分呈正相关（r=0.621，P＜0.01）。见表3。

表3 精神科护士道德敏感性、人文关怀、共情相关性分析（n=450）

3.4 精神科护士道德敏感性多元线性分析以精神科护士道德敏感性总分为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的变量（包括年龄、职称、工作年限、医院是否培训伦理道德相关知识、是否主动学习伦理道德相关知识及观看视频）及人文关怀总分、共情总分为自变量，多元线性回归分析显示:年龄、工作年限、医院是否培训伦理道德相关知识、是否主动学习伦理道德相关知识及观看视频、人文关怀总分共情总分为影响其伦理敏感性的主要因素（P＜0.05），变量赋值情况如表4，精神科护士伦理敏感性影响因素的多因素分析结果见表5。

表4 变量赋值情况

表5 精神科护士道德敏感性影响因素的多元线性分析

4 讨论

4.1 精神科护士道德敏感性现状分析本研究结果道德敏感性总分为（39.29±6.05）分，条目均分为（4.32±0.7），与量表条目均分（3.88±1.08）比较，处于中等偏高水平，总分略高于周思[11]对湖南省某儿童医院485 名护士道德敏感性（38.34±7.95）的研究结果，也高于Borhani 等[12]对在重症监护室153 名护士道德敏感性的研究结果，可能与研究对象不同有关；由于护理的对象是具有精神症状或者合并躯体疾病的患者（此类患者在精神症状支配下常有自杀、冲动、出走行为及严重药物反应等），有随时突发意外事件的可能，精神科护士需要及时处理围绕精神疾病患者身上产生各种各样的突发情况，并通过自己的努力来满足患者的需求，提高护理质量；因此，这种环境促使精神科护士的道德敏感性水平较高。精神科护士道德敏感性各维度中，道德责任和力量条目均分最高，道德负担条目均分最低。一部分精神科护士能够在临床工作中克服利己意识和对抗外界的压力，也能够依据职业道德和行为准则来约束自己。另外部分精神科护士在工作中会经历自己高度付出却无法得到社会及家属的尊重[13]，这种不平衡而产生的心理压力得不到释放，会进一步影响个人行为，同时由于缺少外界环境的监督，道德素质低下的护士会产生一些与医疗伦理相反的行为，进而影响患者治疗水平和住院时间，甚至危害患者生命。医院管理者应该加强护士责任意识和伦理相关知识的培训，营造良好的道德氛围，提升精神科护士道德素养，增加道德敏感性水平。

4.2 精神科护士道德敏感性影响因素分析

4.2.1 年龄本研究数据显示，精神科护士年龄大于40 岁较其他年龄护士对道德敏感性总分具有显著正向影响，表明精神科护士年龄越大，其道德敏感性水平越高，与Huang 等[9]调查结果基本一致。其原因是年龄越大的护士，在工作或者生活过程中面临的道德问题比较多，更具有批判性思维能力，能够在复杂的临床问题中做出理性决策。护理管理者应该注重对年轻护士临床思维和解决问题能力的培养，通过科室间交流和院内培训的方式，以提高年轻护士们的临床能力和道德敏感性水平。

4.2.2 工作年限本研究结果显示，精神科护士工作年限大于10 年较其他工作年限护士对道德敏感性总分具有显著正向影响，表明工作年限越长，其道德敏感性水平越高，这与岳鑫彦等[14]研究结果一致。因为精神科护士在临床工作时间越久，他们的工作经验和知识储备就越丰富，面对突发事件时应对较好并且临床思维敏捷，能及时发现临床问题，快速识别背后的道德问题，做出有利于患者治疗的行为。这提示医院管理层应重视对低年资护士理论培训，并根据不同工作阶段的护士，分层次培训，以此来全面提高护士临床思维和增强其职业道德知识水平。同时，搭建学习平台，提供个体化的培训方案，做到因材施教。

4.2.3 医院是否培训伦理道德相关知识本研究结果显示，精神科护士所在医院培训伦理道德相关知识对道德敏感性总分具有显著正向影响，表明提供伦理知识培训医院的精神科护士道德敏感性水平较高。积极的道德氛围可以促成符合当前社会价值观的职业规范，鼓励护士参与患者的临床决策，促进护士与其他专业人员的跨学科交流和学习，有助于提高护士的道德敏感性水平和对患者的服务质量，这与Lutzen 等[15]研究一致。其次，精神科护士的道德素养可以通过后期的道德教育，对护士的道德敏感性产生影响，从而影响护士的行为和态度[16-17]。建议护理管理者为护士提供一个积极的医院道德氛围，并制定一个全面的、多层次的道德培训计划。

4.2.4 是否主动学习伦理道德相关知识及观看视频

本研究结果显示:精神科护士主动学习伦理道德相关知识及观看视频对道德敏感性总分具有显著正向影响，表明主动学习伦理道德相关知识及观看视频的精神科护士道德敏感性水平较高。这意味着主动学习的护士对伦理知识的需求高，可能是因为他们在临床过程中，遇到过一些道德困扰，这些问题背后的道德行径与道德判断不一致，导致其内心出现不平衡，从而产生消极的自我认同[18]。因此，这些护士想通过学习了解自己行为背后的机制，从而解决自己面临的道德问题。

4.2.5 人文关怀本研究数据显示: 精神科护士的道德敏感性与人文关怀呈正相关（r=0.426，P＜0.01）。侯建敏等[19]学者指出，护士拥有优秀的人文关怀能力和感知能力，这些优点有助于在临床过程中建立良好的护患关系并加强职业道德。同时，这些能力也能够提高优质护理的理念，并将其升华至更高的层次。当精神科护士人文关怀达到较高水平时，面对封闭病房中精神疾病患者，能给予尊重和关怀行为的护理，提升患者的幸福感，从而维护患者的尊严和人格。其次，除了注重护理理论和技能培训外，护理管理者还可以通过各种活动来提高人文关怀的能力，如组织护理人员的心理活动分享会、叙事性护理讲座等，让护士感受到关怀，提高护士对精神科护理的认识和护士的道德敏感性。

4.2.6 共情能力本研究数据显示: 精神科护士的道德敏感性与共情呈正相关（r=0.621，P＜0.01）。当精神科护士的共情能力达到较高水平时，便能够有效与患者及家属沟通，同时能够很好的换位思考，发现精神疾病患者的需求，更能在道德行为上做出符合患者利益的临床决定。然而，在护理过程中，护士通常会面对患者的痛苦，并主动提供共情支持，有时甚至会超出个人心理负荷，导致出现情感、认知和行为上的不适。这种情况会让护士难以积极地应对道德冲突所带来的价值观挑战，并可能导致护士的道德敏感性下降[20]。因此，护理管理者应创建和谐的工作环境，及时发现护士心理问题，给予积极反馈，增加其护士职业认同感；护士不仅要关怀患者，还要进行自我关怀，寻求的社会支持，增加积极体验感，以减轻负面情绪的影响。