我如何治疗免疫型血栓性血小板减少性紫癜

郑兴龙

美国堪萨斯大学医学中心临床病理学和实验医学系，堪萨斯 66160，美国

病例1

一位38 岁非裔女性,既往有胃反流、肠易激综合征,近因牙龈脓肿接受抗生素治疗,突然出现精神状态改变和神志不清。急救人员到达患者家中时,发现患者床边一瓶氢可酮,怀疑患者服用麻醉剂过量所致。然而,注射麻醉品解毒剂纳洛酮后,患者的精神状态并未改变。急转堪萨斯大学医学中心急诊室,检查发现:体温36.4 °C,脉搏112 次/分,呼吸频率22 次/分,血压119/90 mmHg,动脉血氧饱和度(SPO2) 100%。神清,但对答不切题,查体不合作。口唇干燥,双瞳孔等大、等圆,直径3 mm,对光反射灵敏。心率112 次/分,律齐,双肺呼吸音清,无干湿啰音。腹平软,有全腹压痛,但无反跳痛。下肢无浮肿,肌力正常。实验室结果: 血红蛋白(Hb)4.7 mg/dL,血球压积(Hct) 13.0 %,白细胞计数(WBC) 12.4×109/L,血小板计数4.0×109/L。外周血涂片,破碎红细胞(schistocytes)增多。血清肌酐为0.84 mg/dL,乳酸脱氢酶(LDH) 2 238 U/L,触珠蛋白＜30 mg/dL,直接抗人球蛋白实验(DAT)呈阴性。血清肌钙蛋白-I(troponin-I)升高为1.39 ng/mL。血清β-HCG 阴性(＜1 U/L),凝血测试正常(纤维蛋白原161 mg/dL,PT 13.1 s,APTT 28 s)。血维生素B12 水平在正常范围内。艾滋病毒和丙型肝炎检测结果呈阴性。血浆ADAMTS13 活性为1 IU/dL(或正常值的1%),并且存在ADAMTS13 抗体(60 U/mL)。头部CT 检查:未见急性颅内出血或占位效应。根据以上临床表现、体征和实验室结果,该病人诊断为血栓性血小板减少性紫癜 ( thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)。急诊治疗计划、临床反应以及随访结果如图1 所示。

图1 病人的治疗和临床效果

入院后,紧急进行每日治疗性血浆置换(therapeutic plasma exchange,TPE),前3 天1.5 ×血浆容量,之后每天1.0 ×血浆容量至患者血小板计数和血清LDH 恢复正常。期间,输注了四单位红细胞,以纠正其严重贫血。于2022 年12 月25 日开始,每天皮下注射 11 mg 卡普拉西族单抗(caplacizumab),共30 剂,于2023 年1 月24 日停止,未见出血等不良反应。入院时,还立即静脉注射了40 mg 甲基泼尼松龙(methylprednisolone),随后每天口服50 mg 泼尼松(prednisone),并在一个月内逐渐减量并停止。此外,于2022 年12 月29 日开始,给予375 mg/m2利妥昔单抗(rituximab),每周1次,共4 次。在患者服用大剂量皮质类固醇时,还给予每周 3 次口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(160/800 mg)进行预防感染治疗。同时,还补充了维生素B12 和叶酸。在随访期间,我们密切监测患者的血小板计数、LDH 和ADAMTS13 活性。截至目前,患者的这些参数均正常,评估为临床和生化缓解。

1 前言

TTP 是一种罕见,但有可能致命的急性弥漫性微血栓性疾病[1]。它可发生于任何年龄和种族的人群。在美国,TTP 常见于育龄妇女,尤其是非裔女性(African American female)[2]。其发病率为每年每百万居民3～6 人[3-4]。TTP 主要是由于缺乏血浆的一种金属蛋白酶ADAMTS13(a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats,13)活性所致[5-7]。ADAMTS13 主要由肝脏星状细胞(hepatic stellate cells)[8-9]和血管内皮(endothelium)[10-11]合成和释放。在血浆中,ADAMTS13 的主要功能是裂解分子量超大的血管性血友病因子(ultra large von Willebrand factor,ULVWF)[12-13]。ULVWF 是个多聚体粘附糖蛋白,其主要功能是结合于血小板,起止血作用[14-15]。ADAMTS13 是调节ULVWF 多聚体大小和功能的主要机制。如果该调节机制失灵,无论是遗传性(hereditary)[7,16-18],还是获得性或免疫性(immune-mediated)的原因[19-21],均导致ULVWF 异常,使其附着于血管内皮表面上[22-24],或释放于循环中,或附着于血管损伤部位,使血小板过度粘附和凝集,并形成阻塞性血栓,尤其在小动脉和毛细血管中,导致典型的TTP 病理特征[25-26](图2)。

图2 ADAMTS13 的生理作用与其缺失所导致的微血管血栓形成

根据病因不同,TTP 可以分两种:遗传性TTP(hTTP)和获得性或免疫性TTP(iTTP)。hTTP 是由于ADAMTS13 基因的缺陷而导致的先天性血浆ADAMTS13 活性缺乏[27-29]。获得性或免疫性的(iTTP)是由于ADAMTS13 自身免疫性抗体产生,使血浆ADAMTS13 的活性被抑制或清除,导致ADAMTS13 活性缺乏[30-33]。hTTP 非常少见,约占TTP 病例的1%～5%,而iTTP 较多见,占成人TTP病例95%以上。因此,在急性期还无法分辨出遗传性或免疫性TTP 之前,所有的可疑TTP 的病人都应该按iTTP 来处理。

2 TTP 的诊断

诊断急性TTP,需要有高度的警惕性和所需的基本知识。所有医护人员,包括内、外、妇、儿、急诊科和病理与检验科等,都应接受有关TTP 诊疗的培训,以便能及时识别TTP 的临床表现和检验结果的异常(表1)。患者在疾病初期,可能会出现一些非特异性症状,比如疲劳、头痛和眩晕、发烧、面色苍白和皮疹。有些患者还可能有腹痛、四肢无力以及呼吸道或泌尿系统感染的症状。在病情更严重的情况下,病人可能会发生缺血性中风、心肌梗塞、抽搐和昏迷等症状(图3)。

表1 用积分方法预测TTP 的可能性

在实验室检查方面,病人可能出现血小板计数严重偏低,通常低于20×109/L,血红蛋白含量和血细胞压积偏低,但白细胞计数往往偏高。此外,触珠蛋白(haptoglobin) 水平降低,血清乳酸脱氢酶(LDH) 和胆红素(bilirubin)升高,提示有急性溶血(acute hemolysis) 现象。外周血涂片可能显示红细胞碎片或裂细胞(schistocytes)。约三分之一的患者,其血清肌钙蛋白-I ( troponin I) 或肌酐(creatinine) 水平可能升高。计算机断层显像(computerized tomography,CT)可能显示大脑有缺血或出血异常。因此,根据上述这些临床和实验室检查数据,大多数临床医生基本上可以做出血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA) 的诊断。

TMA 可以发生于许多其他原因,如溶血性尿毒症综合征,恶性高血压(malignant hypertension)、弥散性血管内凝血 ( disseminated intravascular coagulation,DIC)、播散性恶性肿瘤(disseminated malignancy)、某些药物作用(drugs)和造血干细胞移植 ( hematopoietic progenitor cell transplantation,HPCT) 等。血浆ADAMTS13 活性及其抑制物(或针对ADAMTS13 的抗体)的检测,对于TMA 的鉴别诊断和进一步处理至关重要。因此,在进行任何治疗干预之前,应获取患者血样进行ADAMTS13 检测。2020 年国际血栓和止血协会(international society of thrombosis and haemostasis,ISTH) 制定并发表了第一个有关TTP 诊断和治疗的指南[34-36]。专家们建议,将血浆ADAMTS13 活性水平10 IU/dL(或正常值的10%)作为临界值,以区分TTP 和其他原因所致的TMA。当血浆的ADAMTS13 活性小于10 IU/dL(或低于10%)并检出ADAMTS13 抑制剂(或ADAMTS13 抗体),加上以上提及的临床表现和常规实验结果,免疫性TTP 就可以得到确定；当血浆ADAMTS13 活性大于20 IU/dL(或高于20%)时,TTP 的诊断基本上可以排除。此时,应考虑其他的诊断,例如补体介导的溶血性尿毒症综合征(cHUS)[37-38]和其他继发性(secondary)TMA。当血浆ADAMTS13 活性在10 ～20 IU/dL(或10% ～20%)时,需要仔细分析临床表现和体征,以做出最终诊断和处理(图4)。

图4 TTP 的诊断流程

3 TTP 的治疗

遗传性TTP 的治疗相对比较简单。目前,普遍接受的预防和治疗方法是给病人输新鲜血浆(15 mL/kg体重,每3 ～5 d 或每周1 次)。首次使用重组的ADAMTS13 治疗遗传性TTP 的临床实验已经完成[39-41],该产品有望在年底得到美国食品与卫生监测局(FDA)的批准正式用于遗传性TTP 的预防和治疗。

免疫性TTP 的治疗,在近年来取得了很大的进展,使其急性期死亡率明显降低[42]。目前,治疗性血浆置换(TPE)、皮质类固醇激素(corticosteroids)、利妥昔单抗(rituximab)和卡普拉西族单抗(caplacizumab)组成的四联疗法,已被许多西方国家纳入免疫性TTP的治疗标准[42-50]。如病例1 所示,这在堪萨斯大学医院,已是我们治疗TTP 的常规(图1)。该四联(或称三联,如把免疫抑制剂合在一起)疗法可用于初发或复发的TTP 病例。由于血浆ADAMTS13 的检测对免疫性 TTP 确诊的可靠性,在获得ADAMTS13 检测结果阳性之前,尤其是临床预测概率属于中低的患者,暂时可以不用利妥昔单抗和卡普拉西族单抗。另外,无论其临床预测概率如何,如果有担心出血并发症或没有可能进行ADAMTS13检测的患者,卡普拉西族单抗也不建议使用。

TPE 一般每天进行1 次,交换1.0 至1.5 倍的血浆容量,用新鲜血浆作交换液体。血浆置换可以去除ADAMTS13 的自身抗体,同时可以输入血浆中存在的 ADAMTS13,以补充缺失或被抑制的ADAMTS13。血浆置换可以在病人血小板正常两天后停止。短期使用类固醇激素(每公斤体重1 mg,10～15 d),不仅可以抑制急性炎症,还可以抑制免疫系统。它与利妥昔单抗(每周100 ～650 mg,IV,用1～6 个月)起协同作用,以减少ADAMTS13 自身抗体的形成。利妥昔单抗可结合于B 淋巴细胞的CD20 受体并激活补体系统,或通过自然杀伤(NK)细胞,杀死其产生抗体的B 细胞[51-54]。卡普拉西族单抗是FDA 批准的一个单克隆抗体新药[50,55-56]。它结合于VWF 的A1 区域,以阻止VWF 和血小板的相互作用,防止血小板粘附和聚集(图5)。使用卡普拉西族单抗可以立即阻止血栓形成,以减少主要组织器官的缺血和损伤。

图5 卡普拉西族单抗（Caplacizumab）的作用机制

最近的研究结果证明,包括卡普拉西族单抗、TPE、皮质类固醇和利妥昔单抗在内的四联疗法,可以加速血小板计数正常化,减少血浆置换的数量和血浆用量,并缩短重症或普通住院时间[42,43,46-48,57-58]。最重要的一点是,该新四联治疗策略,减少了血栓和栓塞所导致的并发症,避免了病情恶化并降低了住院期间死亡率。正如预期的那样,使用卡普拉西族单抗病人,常见有轻度至中度出血并发症,但这种情况并不需要停止用药或使用浓缩的VWF 等去逆转[42,45,50,56]。对于有颅内出血的病人禁止使用卡普拉西族单抗。虽然该药在英国、法国和德国等国家已纳入其治疗免疫性TTP 的标准,但北美许多医生,仍然不太愿意将这种新型药物作为一线治疗药物。有些医生担心,该药会大大增加医院、保险公司和病人的开支或费用[59]。然而,费用-效益分析应包括危重病房(intensive care unit,ICU)或普通病房住院时间的长短、使用的TPE 数量和血浆用量,以及病人是否自付费等。最重要的是,该药是否能减少免疫性TTP 所致的死亡率和微血管血栓导致的远期后遗症。这个问题尚待进一步探讨。

4 TTP 的预后

尽管急性免疫性TTP 所致的死亡率明显降低(约1%～5%),但许多在急性发作后幸存下来的患者,可能会出现认知能力的下降和精神抑郁症。同时,这些病人的平均寿命比普通民众要低得多。因此,尽早进行血浆置换和注射卡普拉西族单抗,以阻止微血管血栓形成和大脑组织损伤,可以减少TTP所致的远期并发症。同时,通过激素和免疫抑制疗法以阻止自身抗体产生,并尽快恢复血浆ADAMTS13 活性。在卡普拉西族单抗问世之前,即使每天进行血浆置换、使用类固醇和利妥昔单抗,仍有近50% 的患者在治疗过程中出现病情加重和10%～20% 的患者在急性期死亡。因此,对于高度怀疑或确诊的免疫性TTP 患者,四联疗法(即TPE、卡普拉西族单抗、类固醇激素和利妥昔单抗)作为当今标准治疗措施是非常重要的。一旦达到临床缓解(血小板计数和LDH 正常)或生化缓解(血浆ADAMTS13 活性＞20 IU/dL)时,TPE 和卡普拉西族单抗治疗可以安全的停止。未来的研究,应试验卡普拉西族单抗、类固醇和利妥昔单抗三联疗法(不包括TPE) 是否足以治愈急性免疫性TTP。已有个别或系列案例报告表明这种新三联治疗是有效的[60]。这一结果将彻底改变我们今后治疗免疫性TTP 的方案。

利益冲突郑兴龙教授是 Alexion、Apollo,DiaPharma,GC Biopharma,Kyowa Kirin,Sanofi-Genzyme,Stago,Technoclone 和Takeda 的顾问,也是Clotsolution 的联合创始人之一