复杂纵隔肿瘤的微创治疗

张越 王福强 张学锋 范江 王允 李勇

复杂纵隔肿瘤是指由于位置深、体积巨大、侵犯周围重要结构或存在其他特殊特征,使得手术治疗具有较高难度和复杂性的纵隔肿瘤。复杂纵隔肿瘤最常见的类型有胸腺肿瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、生殖细胞肿瘤、肉瘤、淋巴瘤和肺癌转移性纵隔淋巴结肿瘤等。良恶性肿瘤都会形成复杂的纵隔肿瘤。目前对复杂纵隔肿瘤缺乏明确的定义,通常Masaoka Ⅲ期以上被认为是复杂纵隔肿瘤[1]。从分期来讲,Masaoka Ⅲ期的侵犯范围包括侵犯周围器官,比如心包、大血管、肺等。

复杂纵隔肿瘤手术的难度主要来自于肿瘤的解剖位置、周围组织结构的解剖变异以及手术过程中的出血控制等。复杂纵隔肿瘤手术以完全切除肿瘤并修复受侵犯的组织为目的。外科手术作为治疗纵隔肿瘤的一种重要方式,因其能够切除病变部位、明确诊断、改善病人症状等优势而备受关注和研究[2-3]。纵隔肿瘤切除术的优势在于以下几方面:(1)是有效的治疗手段,可以完全切除肿瘤并清除淋巴结转移;(2)有助于明确恶性程度和评估病情;(3)手术可以有效减轻肿瘤引起的症状,改善病人生存质量;(4)避免肿瘤可能导致的气胸、上腔静脉综合征等并发症。但手术治疗并不是所有纵隔肿瘤病人的首选治疗方式,具体治疗方案需要根据病人的具体情况和病情特点进行个性化评估和制定。复杂纵隔肿瘤的手术治疗可以采用传统的开放手术或微创外科技术。传统的开放手术创伤大、术后疼痛重、恢复缓慢,通常需要较大的切口,纵劈整个胸骨或者侧面切开胸壁肋间较大切口,必要时要切除部分胸骨、锁骨和肋骨。这种方法适用于较大、侵犯周围结构且需要复杂重建的纵隔肿瘤。除了手术切除肿瘤外,复杂纵隔肿瘤的治疗还包括放疗、化疗、靶向治疗等。复杂纵隔肿瘤术前对术后出血、感染、肺功能不全等风险的评估显得尤为重要。手术治疗前需要进行全面的评估和准备,选择最适合的手术方式和治疗方案,确保手术的安全性和有效性。

一、复杂纵隔肿瘤手术方式的演变

正中切口是最早应用于纵隔肿瘤手术的切口方式,被认为是治疗纵隔肿瘤的标准术式[4]。正中切口通常用于较大的纵隔肿瘤切除,通过胸骨正中切开以暴露纵隔的结构,获得良好的手术视野,在大血管的控制上有优势。胸骨切开术的优点包括开合速度快、胸大肌不受影响以及术后疼痛相对较轻。主要缺点是胸膜腔后外侧间室和肺门暴露有限,该手术需要在胸骨中线进行切口,正中切口对胸骨的破坏较大,对病人的恢复和术后疼痛都会造成较大的影响,可能会有胸骨不愈合、肋软骨分离等胸骨切口延迟并发症[5]。

纵隔肿瘤需要胸骨正中切开手术的适应证包括:(1)位于纵隔中央的肿瘤:纵隔中央的肿瘤,如胸腺瘤、甲状腺肿瘤等; (2)纵隔肿瘤侵犯周围血管的肿瘤,如侵犯无名静脉或腔静脉;(3)需要进行广泛的切除和淋巴结清扫的纵隔恶性肿瘤。

Clamshell手术是一种特殊的胸壁开放手术方式,通过两个横向的切口同时打开胸骨和肋骨,为胸膜腔和肺门提供了良好的暴露,由于切口形状像蛤壳,因此被称为“Clamshell”手术。这种手术方式最早由心脏外科医生应用于心脏手术,后来被应用于肺部手术和纵隔手术,它可以提供更广阔的手术视野和更好的手术空间,对于涉及双侧肺部的巨大肿瘤特别有用。相对于正中切口,Clamshell往往会带来更大的空间,尤其是当肿瘤侵犯肺门及后纵隔时。Clamshell手术主要的缺点是胸痛和胸骨并发症的风险增加,在复杂纵隔肿瘤的治疗上,Clamshell手术仅被用于一些特定的病例:特定的病例改为:(1)肿瘤体积巨大(2)肿瘤的距离中线的外侧缘到肺门的延长线超出正中切口覆盖范围(3)累及一侧或者双侧肺门(4)肿瘤紧邻胸骨,正中切开胸骨时会劈开肿瘤(5)肿瘤体积不大,但曾有过胸骨劈开病史(心脏外科病史或者二次手术的患者);(6)纵隔肿瘤位置非常高,侵犯颈根部劈开胸骨受限制。

对于纵隔肿瘤偏向左侧或者右侧,并伴有周围器官侵犯者,也可以通过一侧胸壁切口进行操作。胸壁切口的具体位置和大小取决于肿瘤的具体位置和侵犯范围,必要时要切除多根肋骨,延长胸壁皮肤肌肉切口至颈后部。胸壁大切口可提供充分的操作空间,确保彻底切除肿瘤并进行必要的重建。胸壁切口术后的疼痛管理、康复和恢复过程可能需要更多的时间。

开放手术能够提供足够的视野和手术空间,适用于大型或深部的纵隔肿瘤,手术效果稳定,但创伤大、术后疼痛明显、恢复时间较长。相较于传统开放手术,微创手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快。开放手术仍然是治疗复杂纵隔肿瘤的一种主要的治疗手段,对于复杂纵隔肿瘤的治疗,开放手术仍有着其不可替代的优势。目前,基于Masaoka Ⅰ～Ⅱ期开放手术和微创手术的对比研究表明,在R0切除方面两者并没有显著的差异,并且更加趋向于微创组[6]。

二、胸腔镜在纵隔肿瘤手术的应用进展

胸腔镜技术手术创伤小、恢复迅速、并发症少[7-8],与传统的开放手术相比,微创手术具有更少的创伤、更快的恢复、更少的并发症,可以减少手术创伤、减轻术后疼痛、缩短住院时间,对于病人的康复和生活质量有着积极的影响[9-12]。

纵隔肿瘤微创手术并不适用于所有病人,需根据病人的具体情况和肿瘤特点进行评估,需考虑以下因素:(1)肿瘤大小、位置以及浸润情况;(2)肿瘤性质:恶性肿瘤,需要进行更广泛地切除和淋巴结清扫;(3)病人年龄和身体状况:微创手术需要病人具备较好的心肺功能和手术耐受性;(4)手术团队技术水平:微创手术需要有丰富的经验和技术支持。

三、微创手术在复杂纵隔肿瘤中的应用

开放手术效果稳定,但对病人心肺功能的要求高、创伤大、术后疼痛、手术恢复期长。微创胸腺切除术根据入路的不同可分为单侧胸腔镜、双侧胸腔镜、剑突下胸腔镜,而剑突下胸腔镜又根据抬高胸骨的方法不同分为二氧化碳充气法和胸骨抬升器械,如剑突下单拉钩和双拉钩手术入路各有所长,选择合适的手术方式在于能否充分暴露手术区域尽可能达到完全切除并达到最小的手术损伤,满意的术野。单侧入路与大多数胸外科医生的手术习惯相符合,但会导致肋间神经痛、而且对纵隔暴露相对有限。经颈入路可以带来很小的损伤,但是很多情况难以做到完全切除。剑突下入路可以带来很少的疼痛和更好的暴露,但剑突下抬升有限,导致手术空间受限;而以剑突下双拉钩为代表的胸骨抬升系统结合的剑突下入路,可以很好地抬升胸骨以获得宝贵的胸骨下空间,使手术器械的可及范围和操作空间变得更大[13-14]。

剑突下入路只需要剑突下打单孔、2孔或3孔,避免了肋间神经的损伤和其他可能的切口。双拉钩技术可以把胸骨抬升和微创手术结合起来,通过充分的胸骨悬吊获得更好的视野和操作空间,完全暴露两侧纵隔胸膜、颈部胸腺的上极和膈神经[14-16]。

微创手术可能增加肿瘤的播散,如包膜破裂、不完全切除以及局部复发,对大出血控制的有限性也是威胁微创手术安全和微创转开放手术的一个重要因素,所以很多外科医生在决定微创还是开放手术时会非常谨慎。由于缺乏关于微创手术生存率和复发率的长期研究数据,目前微创手术不作常规推荐。

微创手术使切除范围更小,但术式的选择上,归根结底由肿瘤的分期和分型决定。2013年Zielinski等[17]提出剑突下胸腔镜下胸骨抬高入路,采用胸骨拉钩扩展手术空间并认为其是一种兼顾安全与充分暴露的手术方式。实践表明,与肋间入路相比,胸骨双抬高的手术方式显示出对胸腺肿瘤更广泛的清除潜力,适用于部分晚期胸腺肿瘤[18]。

微创手术一直被认为是Masaoka Ⅲ期手术的禁忌[19]。一些实践表明Masaoka Ⅲ期的病人,可以选择性的进行微创手术[20],2021年一项研究表明,剑突下双拉钩提供的充分的胸骨抬高和对出血的良好控制为Masaoka Ⅲ期复杂纵隔肿瘤的微创治疗提供了优势[21]。肿瘤的完整切除是重要的预后因素[22-23]。周围解剖结构的侵犯导致30%～40%的侵袭性胸腺肿瘤无法进行根治性手术[24]。比如腔静脉的浸润不仅影响肿瘤学的严重程度,大大增加了手术的复杂性,肿瘤的切除时间延长,并且需要重建手术,以达到完全切除肿瘤的目的[25]。由于心包重建、血管成形等技术的成熟运用,以及与肺切除术、膈肌折叠术的连用使一部分复杂纵隔肿瘤可以实现微创治疗。

四、机器人手术在复杂纵隔肿瘤手术中的应用

达芬奇手术机器人手术可以精确观察手术区域,高度灵巧和稳定的机械臂可以在狭窄的空间进行复杂的手术,但手术花费高,紧急情况下很难迅速转换为开放手术[26]。目前的数据表明,机器人胸腺切除术优于开放手术,可与胸腔镜手术相媲美。但需要长期跟进,以进一步确定肿瘤学结果[27]。达芬奇外科机器人与传统胸腔镜相比,具有以下优点:(1)具备裸眼3D视野,可以更清晰分辨术野中重要组织结构的空间位置;(2)可转动手腕设计,使得外科医生可以在微创条件下轻松完成缝合打结等在传统腔镜操作中对技术要求较高的操作;(3)震颤过滤,避免了由于术者手部颤动造成手术操作精细度的下降[28]。外科医生即使在狭窄空间内,也可以在微创条件下完成复杂精细的手术操作[29]。Suda等[30]曾报道一例将受侵犯无名静脉切除后,在机器人辅助下完成无名静脉血管重建。

机器人辅助纵隔肿瘤切除术的入路选择与胸腔镜微创术式一致,包括剑突下入路、经单侧胸壁入路、经双侧胸壁入路[31]。相较于侧胸壁入路,剑突下入路在机器人纵隔肿瘤切除术中,除了较前述更少的疼痛和更好的暴露等优势外,还具有以下优点:首先,手术机器人的震颤过滤功能,让术者在处理距离切口较远的上纵隔结构,如左无名静脉时,操作更为安全;此外,术中可以通过上抬与肋弓下穿刺鞘对接的手术机器人机械臂,可以抬起肋弓,从而扩大手术空间。剑突下入路逐渐成为机器人辅助纵隔肿瘤切除术最为常用的入路。

需要注意的是,由于缺乏长期临床结果,目前各类指南均未将微创术式作为处理Masaoka Ⅲ期胸腺上皮肿瘤的标准术式[32-34]。因此,目前包括机器人手术在内的微创胸腺切除术式更多用于直径较小的简单胸腺上皮肿瘤的处理[35-36]。能否通过微创术式安全切除较大直径的复杂纵隔肿瘤,仍存在争议[37-39]。有研究发现,胸腔镜切除直径5 cm以上的胸腺肿瘤可能伴有更高的肿瘤包膜破裂风险,因而导致术后原位复发[39]。也有研究认为,胸腺上皮肿瘤被完整切除后,肿瘤大小并不影响病人生存[40-41]。因此,使用微创术式处理复杂前纵隔肿瘤时,应严格遵循肿瘤外科治疗原则,对肿瘤组织进行完整切除,以使得病人最终获益[33,40-41]。

五、总结

肿瘤外科的原则是最大程度根治肿瘤,以及最大程度地保留正常组织。对于经过选择的复杂纵隔肿瘤是可以通过微创来完成的,但是无瘤原则以及手术安全仍然是第一位的。

外科医生在该领域技术的探索和精进,不断向纵隔肿瘤微创手术的边界发起挑战,经验的不断增加伴随着器械的发展让复杂肿瘤的微创治疗变成可能,多学科治疗的发展为原来不可切除的肿瘤的可切除性提高提供了可能[42]。由于复杂肿瘤手术本身的难度和微创手术的高风险高收益的特性,以及以腔静脉置换的辅助技术的要求,手术的传播仍然有限。关于生存率和复发率还缺乏长期的随访数据,在现有的基础上呼吁更多的中心间交流合作和技术共享。