两种微创手术方式治疗跟骨骨折的效果和不良反应对比

钟健

【摘要】  目的    对比两种微创术式在跟骨骨折患者中的应用效果及不良反应发生率。方法    选取东港市中心医院骨科2019年5月—2020年9月诊治的跟骨骨折患者119例为研究对象，以随机数字表法分组，对照组60例应用经跗骨窦小切口钢板内固定术治疗，观察组59例应用经皮微创撬拨复位空心螺钉内固定术治疗，对比2组的手术指标、术后并发症发生率、骨折愈合时间等。结果    观察组的手术时间和术中出血量均低于对照组，住院时间短于对照组（P<0.05）；2组的骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中Ⅱ～Ⅲ型患者的并发症发生率（7.14%）与对照组（10.0%）比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组中Ⅳ型患者的并发症发生率（32.25%）高于对照组（10.0%），差异显著（P<0.05）。2组SandersⅡ～Ⅲ型患者术后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；2组Sanders Ⅳ型患者术后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比较观察组均低于对照组，且观察组跟骨宽度高于对照组，差异显著（P<0.05）。结论    经皮微创撬拨复位内固定术和经跗骨窦小切口内固定术在跟骨骨折治疗中均有较好疗效，其中前者的创伤小，能促进患者术后康复，但是不适宜用于Ⅳ型等严重骨折患者，对于Ⅳ型患者可优先考虑经跗骨窦小切口钢板内固定术治疗。

【关键词】  跟骨骨折；微创术式；跗骨窦小切口；撬拨复位；疗效；并发症

中图分类号：R683.42        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）01-0077-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.026

跟骨骨折多因重物砸伤、交通事故、高处坠落等引起[1]，是较为常见的跗骨骨折，占比约60%左右，约占全身骨折的2%左右，多数跟骨骨折涉及跟距或跟骰关节。人体的跟骨解剖结构十分复杂，同时也是足弓的重要组成部分，跟骨周围的软组织薄弱，一旦骨折处理不当极易留下后遗症，如创伤性关节炎、跟骨负重疼痛等，严重影响患者的生活质量[2-3]。临床实践发现保守疗法在跟骨骨折中疗效不满意，手术成为首选治疗方法。手术治疗的目标是恢复后足解剖力线以及恢复后关节面的平整，恢复跟骨的长、宽、高度，纠正内外翻畸形。目前手术方法较多，传统的切开复位内固定术创伤较大，术后并发症多；而随着微创外科医学的发展，微创术式的应用逐渐增多[4]。本文通过前瞻性研究对比分析两种常用的微创术式（经皮微创撬拨复位内固定术、经跗骨窦小切口内固定术）的疗效及安全性，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取东港市中心医院骨科2019年5月—2020年9月期间收治的跟骨骨折患者119例为研究对象。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为跟骨骨折，单侧骨折；（2）Sanders分型为Ⅱ～Ⅳ型；（3）闭合性骨折；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并跟骨先天性畸形的患者；（2）合并恶性肿瘤、急慢性感染疾病、重要脏器功能障碍者；（3）有手术禁忌证的患者；（4）既往有足跟、小腿手术史。以随机数字表法分组，对照组60例，男38例，女22例，年龄29～54岁，平均年龄（41.1±7.4）岁；分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型30例；致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤32例，摔伤10例。观察组59例，男38例，女21例，年龄26～56岁，平均年龄（41.4±7.5）岁；分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型14例，Ⅳ型31例；致伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤30例，摔伤9例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2    方法    患者入院后均给予常规消肿止痛处理，包括冰敷、使用消肿止痛药物等，待肿胀消退后进行择期手术治疗。对照组患者采取经跗骨窦小切口钢板内固定术：腰麻后，取健侧卧位，沿Gissane角做一个3～4 cm长的小切口，清除跗骨窦周围的血肿和脂肪组织，剥离跟骨外侧面的腓骨肌腱，切开距下关节的外侧关节囊，纠正跟骨结节的内翻畸形。使用空心螺钉将跟骨结节与完整的载距突骨块固定起来，然后将移位的关节面复位，用空心螺钉临时固定在载距突骨折块上，然后挤压复位外侧壁，进行固定，恢复跟骨的解剖形态。经C臂机透视骨折块、关节面等复位满意后，将小钢板插入到跟骨的外侧壁并固定，采用三点固定原理，加压外侧壁恢复跟骨的宽度，最后缝合伤口，加压包扎。观察组患者采用经皮微创撬拨复位空心螺钉内固定术：麻醉方法、手术体位与对照组一致，在跟骨结节后上方偏外侧处，瞄准Gissane角顶点钻入1枚克氏针，注意克氏针不能超过骨折线。然后让患者屈膝90°，患侧足部跖屈，术者一手握住患侧跖跗关节处，以重力作用和托取之力相对抗，克氏针略微向跖侧倾斜，此时可感到骨擦感，同时助手用双手掌挤压患者跟骨的内外侧，促进跟骨骨折块的复位，恢复跟骨高度。经C臂机透视顯示关节面平整，Gissane角、Bohler角恢复满意，将克氏针钻入距骨以固定骨折块，必要时可再打入1枚克氏针临时固定。然后在跟骨结节内外侧分别做一个0.5 cm的纵行小切口，打入导向针，测深后用3～4枚空心螺钉加压固定骨折块，复查X线显示骨折复位良好，则拔出克氏针和导向针，缝合切口，加压包扎。2组患者术后均给予抗感染、消肿、康复锻炼等常规治疗。

1.3    观察指标    （1）手术指标：记录2组的手术时间、术中出血量。（2）术后并发症发生率。（3）骨折愈合时间和住院时间。（4）解剖学指标：术后进行影像学检查，测量2组的Gissane角、Bohler角以及跟骨高度和宽度。

1.4    统计学方法    使用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组手术指标比较    观察组的手术时间和术中出血量均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组术后并发症发生率比较    2组的Ⅱ～Ⅲ型患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；而Ⅳ型患者中，观察组的并发症发生率高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组骨折愈合时间和住院时间比较    2组的骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），观察组的住院时间短于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组解剖学指标比较   术后2组SandersⅡ型、Ⅲ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而SandersⅣ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比较，观察组均低于对照组，且观察组跟骨宽度高于对照组（P<0.05），见表4。

3    讨论

跟骨是人体中解剖结构最为复杂的跗骨，主要为松质骨，跟骨骨折多为高能量损伤所致，往往会累及关节面，破坏跟骨的正常解剖结构，造成跟骨高度降低、足弓塌陷、外侧壁膨隆等，若治疗不当可导致创伤性关节炎、致残等。因此在临床治疗中需达到解剖复位，恢复关节面的平整，最大限度恢复跟骨的高度和宽度[5-6]。

目前临床多主张采用切开复位内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，但术后并发症发生率高，为减少并发症，往往需要2～3周时间改善局部皮肤肿胀等问题，对于有水疱、血疱的患者，甚至需要更长时间才能手术治疗，显然十分不利于手术治疗和术后康复。如何选择合适的治疗方法，既能恢复跟骨的解剖结构，又能避免相关并发症，一直是骨科医生探索的方向。随着微创医学技术的发展，跟骨骨折治疗中的微创术式也越来越多，其中撬拨复位最为常用。随着对跟骨生物力学研究的深入和影像学、小关节镜等的进步和应用，撬拨复位方法也得到明显改进，经皮撬拨复位内固定术适应证呈现扩大的趋势。当撬拨复位难以达到满意的复位效果时，可采用有限切开复位内固定术，目前常用的有跗骨窦小切口、后侧小切口、外侧小切口等，有限切开能减少软组织相关并发症，并能弥补撬拨复位关节面复位不良的缺陷[7]。

本次研究对跟骨骨折治疗中两种常见的微创术式——经皮微创撬拨复位内固定术和跗骨窦小切口内固定术的疗效展开对比，结果显示，观察组的手术时间和术中出血量、术后住院时间均低于对照组（P<0.05），提示经皮微创撬拨复位内固定术对患者的创伤更小。经皮撬拨复位内固定术具有操作简单、疗效好的优势，能最大程度地减轻对皮肤软组织的损伤，术中在透视下评估Bohler角的恢复情况和关节面复位情况，从而适当做出调整，减轻手术对骨折周围血运的影响，促进术后骨折愈合[8]。但是对于严重粉碎性骨折、关节面塌陷严重的骨折，撬拨复位很难达到满意的解剖复位，其具有一定的盲目性，在复位中主要依靠术者的空间想象力进行复位，对手术医生的要求较高，也增加了复位难度。而且由于撬拨复位多为轴向撬拨，因此对于跟骨后关节面的恢复较为容易，但是对于增宽的关节面恢复难度较大；另外，外侧壁的部分膨隆可引起外侧壁突起和腓骨远端撞击，从而使得患者在远距离行走时易出现疼痛症状。而且在该术式中无法进行植骨操作，术后易出现创伤性关节炎等并发症[9]。因此对于Ⅳ型患者不适宜应用撬拨复位内固定术治疗。

本研究结果显示，2组的骨折愈合时间和Ⅱ～Ⅲ型患者的并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05），观察组中Ⅳ型患者的术后并发症发生率高于对照组（P<0.05），2组Ⅱ～Ⅲ型患者术后的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、跟骨宽度差异均无统计学意义（P>0.05），2组Ⅳ型患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度比较观察组均低于对照组（P<0.05），观察组跟骨宽度高于对照组（P<0.05）。提示在Ⅳ型患者中经皮微创撬拨复位内固定术的疗效不佳，而经跗骨窦小切口手术能直接暴露跟骨距下关节，利于实现骨折的解剖复位，且可避免对外侧皮瓣血运的影响，利于促进术后骨折愈合，且便于进行植骨处理，尤其适用于关节塌陷型或严重的粉碎性跟骨骨折中[10-11]。经跗骨窦小切口手术通过有限切开，既能在直视下实现满意的解剖复位，可对距下关节面进行观察，复位精确度高，可实现骨折处的有效固定，又大大减轻了切开复位对软组织的损伤，利于减少相关并发症的发生。

综上所述，两种微创术式在跟骨骨折患者治疗中应用均有较好疗效，其中经皮微创撬拨复位内固定术的创伤更小，利于术后康复，但不适宜用于Sanders Ⅳ型患者中，对于Ⅳ型患者可优先考虑经跗骨窦小切口内固定术治疗。临床应根据患者的病情制定个体化的治疗方案，最大程度减轻手术对患者造成的二度创伤，解剖复位，促进术后骨折愈合。

参考文献

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[3]    杨张敏，李刚.基于3D打印技术的经跗骨窦小切口钢板内固定治疗跟骨骨折的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（29）：61-63.

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[7]    冯佳男.经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的疗效[J].当代医学，2021，27（25）：24-26.

[8]    邢志合.經皮撬拨复位空心钉内固定术与经跗骨窦切口复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的效果比较[J].中国民康医学，2020，32（2）：44-45，53.

[9]    曾凡辉，涂淑强，帅永明，等.经皮撬拨复位空心钉与跗骨窦切口钢板内固定治疗跟骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（6）：653-655.

[10]    张桂友，杨戈，聂建雄，等.两种手术方式治疗跟骨骨折的临床效果比较[J].中国医药导报，2017，14（6）：108-111.

[11]    万治平，程细高.经皮撬拨复位空心钉内固定术与经跗骨窦切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较[J]. 江西医药，2020，55（12）：1804-1806，1814.

（收稿日期：2022-10-15）