多学科团队协作模式在行经导管主动脉瓣置换术老年患者出院准备服务中的应用

2023-09-11兰云霞陈玉新

新乡医学院学报 2023年9期

兰云霞，庞静，陈玉新

(河南省胸科医院心血管病区,河南郑州 450000)

主动脉瓣狭窄是常见的瓣膜性心脏病,发病率随年龄增长而逐渐升高。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)可有效治疗主动脉瓣狭窄,且术后并发症较少[1]。然而,由于患者出院时对疾病的认知、护理要点及家庭准备不足,在出院后因护理不当而造成的非计划性再入院比例居高不下。为确保行TAVI术患者出院后在家中或在不同医疗机构之间得到持续而完整的护理,可顺利地从大型医院转移到家中观察或到适当的下级医疗机构接受相应的干预,出院前做好所有准备工作是一个有效的解决方案,既可保证患者在不同的居住场所或不同的医疗机构接受照护的连续性,又可降低患者非计划性再入院率[2]。

出院准备服务始终以患者康复为中心,在入院时即对患者进行筛查、评估,选择有必要采取延续护理的患者,经多学科医疗团队讨论并为患者提供适当的出院后护理计划,或协助将患者转移到适当的下一级医疗机构延续护理,确保患者获得持续和完整的医疗护理[3-4]。国内外专家共识和相关指南均对老年患者出院准备服务的实施目的和实施方法进行了相关规定,也说明了出院准备服务的重要性[5-6]。本研究主要探讨多学科团队协作模式在行TAVI术老年患者出院准备服务中的应用,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2021年6月在河南省胸科医院行TAVI术的35例患者为对照组,2021年7月至2021年12月行TAVI术的35例患者为观察组。病例纳入标准:(1)超声心动图及X线等影像学检查证实为重度主动脉瓣狭窄者;(2)接受TAVI手术者;(3)年龄>60岁者;(4)意识清晰,能够自我表达,并独立完成相关量表调查者。排除标准:(1)患有心理方面的疾病;(2)患有影响其日常生活的其他严重疾病或中枢神经系统疾病;(3)信息不完整且无法开展研究的患者;(4)手术后不幸离世者。对照组:男24例,女11例;年龄62～79(73.37±4.82)岁;文化程度:小学及以下18例,初中6例,高中8例,专科及以上3例。观察组:男25例,女10例;年龄64～79(73.51±5.19)岁;文化程度:小学及以下17例,初中8例,高中6例,中专及以上4例。2组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,所有患者签署知情同意书。

1.2 2组患者术后管理方法

对照组患者TAVI术后采用常规管理:(1)术后评估各脏器灌注情况、心功能、穿刺部位是否有穿刺血管的并发症,小便量是否在正常范围内等。护理要点:观察患者生命体征;根据患者的心功能情况,适当增加饮水量或液体输入量,以利于造影剂的排出;肢体制动期间观察患者的足背搏动情况、肢体的颜色和温度,指导患者做踝泵运动,必要时做气压治疗。(2)出院前健康指导:遵医嘱用药,适当增加营养,保证充足的睡眠,保持心情愉悦,注意保暖,预防感冒。根据心功能情况,逐渐适量增加活动量。(3)电话随访。随访内容:是否遵医嘱用药、患者的居家活动量、穿刺处是否有出血和血肿、患者血压情况、患者是否低盐饮食等,告知患者及家属如有不适及时电话联系科室或到门诊就诊,提醒患者定期复查。出院后第1个月,每周随访1次,之后每个月随访1次。

观察组患者TAVI术后采用多学科团队协作的出院准备服务模式:(1)组建小组:由心血管内科主任医师或副主任医师1名、心血管内科主任护师或副主任护师或护士长1名、心血管内科主管护师2名、康复科主任医师、具有硕士研究生学历的护士、营养师、药剂师、心血管内科主治医师各1名组成服务小组。(2)明确小组各成员分工及职责:心血管内科主任、护士长担任组长、副组长,负责人员协调、方案督导以及与其他科室的联络沟通等工作;主治医师负责多学科的组织讨论、病情的评定、治疗方案的制定与调整等工作;心血管内科主管护师负责评估患者基本情况、健康教育、管理患者、资料收集,协助队员落实出院准备服务的各项计划内容;心血管内科医师、心血管内科护士、具有硕士研究生学历的护士、营养师、药剂师共同参与多学科讨论,给予饮食营养方案及用药建议,协助主管护师及具有硕士研究生学历的护士在管理期间给予患者营养及用药指导。(3)出院准备服务的主要内容:在患者入院24 h内由责任护士启动入院评估,由多学科团队对患者社会人口学(文化程度、居住条件、婚姻状况)、行为生活方式、医疗和护理需求(身体功能状态、精神/心理状态、认知能力、日常生活能力、自我照顾能力等)、家庭功能(期望的专业护理需求、照顾者能力和意愿、社会和经济支持情况)、患者出院返家时社区资源是否可用等内容进行评估,筛选出服务对象。根据评估结果,多学科团队对高危患者进行风险识别,对患者出院准备中存在的风险因素、症状和缺陷环节进行鉴别。在入院48 h内对筛选的服务对象再次进行核对。根据患者的基本情况制定实施方案。出院后患者如果是居家康复,就以社区卫生服务中心为主协助康复;出院后患者的居住场所如果是康复疗养机构,就直接与对应的康复疗养机构联系协助康复;患者的管床医生制定院后康复方案,评估患者是否需要特殊医疗护理(如家用呼吸机、氧气机、吸痰器等)等,与患者及其家属进行沟通,全面了解患者出院后的护理需求,对于合理的需求,给予适当地满足。根据患者和家属的意愿由心血管内科护士长协调联系相关机构,在出院前向患者提供相关机构信息,让患者对出院后可得到持续的医疗照护感到安心。出院后所对应的社区服务机构每个月在心血管内科副主任医师的指导下对患者进行1次综合问诊和随访,内容主要包括是否遵医嘱用药、患者的心功能、穿刺处是否出现出血和血肿、患者血压情况、患者是否低盐饮食及营养情况等,并由具有硕士研究生学历的护士反馈至团队。医生、营养师、药剂师及护士对治疗、营养、用药和护理各方面进行评估后做出相应调整,最后由具有硕士研究生学历的护士将调整方案反馈至下级医疗机构(社区)和患者,并与下级服务机构(社区)人员共同督导患者康复措施的实施。

1.3 观察指标

(1)出院准备度:采用出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[7]评估出院准备度,该量表包含适应能力(5个条目)、预期性支持(4个条目)和个人状态(3个条目)3个维度共12个条目,采用0～10分评分法,总分0～120分,评分越高表示患者出院准备度越好,量表的Cronbach′s α系数为0.890。(2)出院指导质量:采用出院指导质量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS)[8]评估出院指导质量,该量表包含需要的内容(条目1a～6a)、实际获得的内容(条目1b～6b)及讲授技巧(条目7～18)3个维度,采用0～10分评分法,总分0～180分,得分越高表示出院指导质量越好,量表的Cronbach′s α系数为0.921。(3)自理能力和生活质量:采用Barthel指数评估患者出院时和出院后6个月的自理能力,采用百分制,得分越高表示患者的自理能力越好,评分>60分提示患者基本上可以独立进行日常生活活动,量表的Cronbach′s α系数为0.895;采用中国心血管疾病患者生活质量问卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)评估患者出院时和出院后6个月的生活质量,采用百分制,得分越高表示患者的生活质量越好,量表的Cronbach′s α系数为0.912。(4)TAVI术后6个月再入院率:记录2组患者TAVI术后心律失常、血栓形成、瓣膜移位、主动脉夹层或壁间血肿等发生情况,并计算再入院率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者出院准备度评分比较

观察组患者的出院适应能力、预期性支持、个人状态得分及RHDS总分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者出院准备度评分比较Tab.1 Comparison of discharge readiness scores of patients between the two groups

2.2 2组患者出院指导质量评分比较

观察组患者需要的内容、实际获得内容、讲授技巧得分及QDTS总分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者出院指导质量评分比较Tab.2 Comparison of guidance quality scores of patients between the two groups

2.3 2组患者出院时和出院后6个月自理能力和生活质量评分比较

2组患者出院时Barthel指数及CQQC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院6个月时,2组患者的Barthel指数及CQQC评分均显著高于出院时,且观察组患者的Barthel指数及CQQC评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者出院时和出院后6个月自理能力和生活质量评分比较Tab.3 Comparison of self care ability and quality of life scores of patients between the two groups at discharge and 6 months after discharge

2.4 2组患者术后6个月再入院情况比较

观察组患者术后6个月再入院率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者术后6个月再入院情况比较Tab.4 Comparison of readmission status of patients between the two groups at 6 months after operation 例(%)

3 讨论

出院准备服务又称出院计划服务,主要目的是协助患者解决出院后的照护问题。出院准备服务是一个集中性、协调性和多学科整合性的过程,以团队化、多元化、系统化的服务方式满足患者从医院顺利转介到另一个环境(包括社区医院、养老院、患者家中等)的连续性照护需求,在患者住院期间即考虑其后续照护需求,提供并指导患者及家属所有相关照护知识、技巧和社会资源,根据患者情况给予适当的转介服务,使患者可以安全顺利回家或转介至合适的社区照护资源,提升其生活品质[9]。截至目前,我国出院准备服务还处于初步实施和探索阶段,关于其在TAVI术后患者中的应用更是鲜有研究。

多学科团队协作模式的出院准备服务是在患者入院后24 h内即开始对患者实施全面评估,以便对患者的出院准备缺陷环节进行有效识别并了解其需求,为制订个性化的干预计划提供客观依据。该方案的实施促使患者及家属意识到主动参与康复计划制定和实施的重要性,提高其参与的积极性和配合度,为保障干预效果和出院后的康复提供基础准备[10]。RHDS和QDTS量表是出院准备服务研究常用的评估量表,可有效评估患者的出院准备情况和出院指导质量,也是评估出院准备服务的关键。本研究结果显示,观察组患者RHDS各个维度得分和QDTS各个维度得分及其总分均显著高于对照组,说明相较于常规的术后管理,多学科团队协作服务模式可更有效地提高TAVI术后患者出院准备度和出院指导质量,这与相关研究[11]结果一致。这是因为多学科团队成员从患者入院到出院的整个住院期间分工明确,各个岗位各司其职却又相互合作,从患者入院24 h内就对患者进行初步筛选,尽早确定服务对象,将有后续照护需求或有延迟出院风险因素的患者列为“出院准备服务高危人群”,并给予有针对性的出院前准备,既提高了患者的出院指导质量,也大大提高了患者的出院准备度[12]。

主动脉瓣狭窄患者由于术前心功能受损导致心肌收缩力减弱,术后容易出现心功能不全的情况,术后恢复较慢,影响患者的生活质量[13-14]。本研究结果显示,观察组患者出院6个月时的Barthel指数及CQQC评分均显著高于对照组,患者术后6个月再入院率显著低于对照组,说明多学科团队协作的出院准备服务模式可更有效地促进TAVI术后患者生活自理能力和生活质量的提高,降低术后非计划性再入院率。这是因为在出院准备服务评估阶段,综合评估内容涵盖了患者病情、心理、社会和文化等方面,医护人员根据评估结果并结合患者及其照护者的意愿为其制订详尽的照护计划,包括讲解疾病相关知识、病情变化的识别、自我管理方法等,出院后安排专业人员及时随访,为患者提供延续性的护理和指导,并帮助有居住条件的患者,协助联系社区医疗资源和服务,通过医疗机构和医护人员持续规划、协调和沟通,为患者提供全程、规范、延续性的健康照护,有效地预防了疾病恶化,降低患者再入院风险[15]。