经口胆道镜引导靶向活检与十二指肠镜下经乳头活检钳活检对胆管狭窄伴可疑胆管癌诊断效能比较

戴 兵，吕新远，刘 驰

(南阳市中心医院普外科肝脏病区,河南 南阳 473000)

胆管狭窄按其病理性质可分为良性、恶性及非典型性。目前,临床约有75%的非典型性患者最终被确诊为恶性,25%的患者经病理组织学诊断为良性[1-2]。胆管癌是源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤,早期诊断较为困难,预后较差。因此,对于胆管狭窄伴疑似胆管癌患者的准确诊断具有重要临床意义。因胆管癌具有高度促纤维增生性特质,无创诊断方法难以准确诊断胆管癌,需病理学结果来证实。目前,临床常用于诊断胆管癌的方法主要有常规十二指肠镜下经乳头活检钳活检、透视引导活检或刷涂细胞学等,但上述诊断方法均具有一定的局限性[3-4]。目前,经口胆道镜引导靶向活检逐渐应用于临床,有研究表明,经口胆道镜引导靶向活检诊断胆管疾病的敏感度较高[5-6]。因此,本研究比较经口胆道镜引导靶向活检与十二指肠镜下经乳头活检钳活检对胆管狭窄疑似胆管癌患者的诊断效能,以期为胆管癌临床诊断方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月至2021年4月南阳市中心医院收治的胆管狭窄伴疑似胆管癌患者82例为研究对象,其中男56例,女26例;年龄41～64(52.68±5.12)岁;胆管狭窄长度(12.35±2.26)mm;病变位置:近端胆管37例,远端胆管45例。病例纳入标准:(1)伴有黄疸、胆管堵塞等症状,影像学等检查结果提示疑为胆管癌;(2)均行经口胆道镜引导靶向活检及十二指肠镜下经乳头活检钳活检;(3)有完整的临床资料、病理资料及随访资料。排除原发性肝癌或其他脏器肿瘤转移所致胆管狭窄疑似胆管癌者。本研究获得医院伦理委员会审核批准,患者和(或)家属知情同意并签订知情同意书。

1.2 方法

患者术前均行常规麻醉并监测心率、血压、血氧饱和度、心电图等各项生命体征。十二指肠镜下经乳头活检钳活检:采用传统TJF TYPE 260V十二指肠镜(奥林巴斯株式会社),将十二指肠镜置入十二指肠第2部分,完成胆管插管后将导丝置入胆管,获取胆管造影;行内窥镜括约肌切开术以充分扩张十二指肠乳头口,插入具有直径1.8 mm 锯齿形杯的常规活检钳(Radial Jaw 4P,美国波士顿科学公司),由乳头口进至胆管,在X线引导下,于胆管狭窄部位取材,留取样本进行活检。经口胆道镜引导靶向活检:与十二指肠镜经乳头活检钳活检一样行内窥镜括约肌切开术,然后将经口胆道镜(南微医学科技股份有限公司)通过十二指肠镜的工作通道(约4.2 mm)在导丝上推入;使用胆道镜仔细观察病变组织,使用具有直径1.0 mm光滑杯的专用活检杯钳(南微医学科技股份有限公司)取材,留取样本送活检。对怀疑为胆管恶性肿瘤的胆管狭窄患者至少进行2次活检。获得的活检样本的实际数量由内镜医师根据活检样本的宏观体积和患者状况确定。

1.3 结果评定标准及观察指标

(1) 最终诊断结果:以手术后病灶组织病理学检查结果及1 a以上的随访结果为诊断金标准。(2)以最终诊断结果为金标准,对比2种活检方法对胆管癌的诊断效能。(3)评估2种活检方法的安全性。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计与分析。计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验;2种活检方法诊断胆管癌的效能采用四格表进行检验,以灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值为检验指标,灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%,特异度=真阴性例数/(假阳性例数+真阴性例数)×100%,准确度=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%,阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×100%,阴性预测值=真阴性例数/(假阴性例数+真阴性例数)×100%;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最终诊断结果

82例胆管狭窄伴疑似胆管癌患者中,60例确诊为胆管癌;22例确诊为良性胆管狭窄,其中10例为高位胆管狭窄,12例为低位胆管狭窄。

2.2 2种活检方法诊断结果和最终诊断结果

经口胆道镜引导靶向活检诊断为胆管癌53例,最终诊断为胆管癌50例;诊断为胆管狭窄29例,最终诊断为胆管癌10例。十二指肠镜下经乳头活检钳活检诊断为胆管癌42例,最终诊断为胆管癌32例;诊断为胆管狭窄40例,最终诊断为胆管癌28例。

2.3 2种活检方法对胆管癌的诊断效能比较

十二指肠镜下经乳头活检钳活检诊断胆管癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值显著低于经口胆道镜引导靶向活检,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2种活检方法对胆管癌的诊断效能比较Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency of the two biopsy methods for cholangiocarcinoma

2.4 2种活检方法安全性比较

2种活检方法均可导致患者血C-反应蛋白水平增高,经禁食及补液等对症处理后血C-反应蛋白水平恢复正常。2种活检方法均未导致患者发生胆管穿孔、肠穿孔等并发症及操作相关性死亡。

3 讨论

胆管狭窄是一种临床常见的胆道系统疾病。胆管癌是一种以胆管为原发部位的上皮细胞癌,发病较为隐匿,无特异性临床表现,其与胆管狭窄所引起的症状具有相似性,早期诊断较为困难,患者多因黄疸等表现前往医院就诊,但确诊时往往已为晚期,预后较差[7-9]。目前,临床对于胆管癌的诊断方法有多种,组织学活检有助于胆管癌的定性诊断,但其阳性率差别较大。

胆管癌多起源于胆管黏膜上皮,其癌变组织发生增殖时局部管壁增厚,黏膜下扩展约10 mm,采用钳夹进行组织活检可从胆管黏膜获取组织标本,无需侵及深部组织[10]。组织活检可从结构上观察出异常,鉴别良恶性肿瘤较为方便容易。使用内镜逆行性胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)进行十二指肠镜下经乳头活检钳活检目前已被广泛应用于不确定的胆管狭窄中[11]。但有研究显示,十二指肠镜下经乳头活检钳活检对于恶性肿瘤的诊断灵敏度较低,仅为43%～81%;其灵敏度较低的原因可能是因为活检取样方法不恰当或取样部位不够精确[12-13]。为了解决这一问题,临床逐渐应用经口胆道镜引导靶向活检,这种方法可在直视下进行靶向活检。研究显示,经口胆道镜引导靶向活检诊断不确定的胆管狭窄的灵敏度为64%～86%,特异度为89%～100%[14-15]。但亦有研究报道,经口胆道镜引导靶向活检诊断不确定的胆管狭窄的灵敏度较低[16]。本研究结果显示,经口胆道镜引导靶向活检诊断胆管癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于十二指肠镜下经乳头活检钳活检,说明经口胆道镜引导靶向活检较十二指肠镜下经乳头活检钳活检对于胆管癌的诊断效能更高。有研究报道,活检标本质量与诊断灵敏度有关[17]。因此,推测经口胆道镜引导靶向活检的灵敏度优于十二指肠镜下经乳头活检钳活检的原因可能是:经口胆道镜引导靶向活检可收集到更精确的目标样本;经口胆道镜图像清晰度较高,可直接观察病变部位组织情况,直视下进行活检,操作精准,遗漏较少,从而有助于提高诊断的准确性;此外,经口胆道镜引导靶向活检是在导丝引导下将胆道镜经由十二指肠乳头送至胆管内,最深处可达到四级胆管,实现了胆管疾病的可视化与精准化,可清晰观察到组织病变情况,配合专用活检钳对病变组织进行精准活检。此外,本研究结果显示,2种活检方法均可导致患者血C-反应蛋白水平增高,经禁食及补液等对症处理后血C-反应蛋白水平恢复正常;推测C-反应蛋白水平升高原因为:活检属于一种有创操作,这种操作可促使机体发生应激反应进而引起C-反应蛋白水平升高。2种活检方法均未导致患者发生胆管穿孔、肠穿孔等并发症及操作相关性死亡;说明2种活检方法均具有较好的安全性。操作时应注意:经口胆道镜操作包括ERCP乳头处理、插入胆道镜及镜下处理等多个阶段,ERCP操作时需要操作者具有丰富的操作相关经验;在插入胆道镜时需要采用直视镜,但十二指肠降部与胆管纵轴所形成的夹角角度较小,直视镜推向胆管深处阻力较大,只有使用与结肠镜旋转类似的操作技巧才能在不损伤胆管的同时获得手术成功。故在操作经口胆道镜时需要轻柔的手法,禁手法暴力,以循腔进境为原则进行操作;另外,操作还需在X线定位下进行,避免发生活检钳错误进入胰管及穿孔等并发症。

4 结论

经口胆道镜引导靶向活检及十二指肠镜下经乳头活检钳活检在胆管狭窄疑似胆管癌患者的诊断中均具有较高的安全性,且经口胆道镜引导靶向活检对胆管狭窄疑似胆管癌患者的诊断效能较十二指肠镜下经乳头活检钳活检高;因此,推荐在诊断胆管狭窄疑似胆管癌时使用经口胆道镜引导靶向活检。