消化道肿瘤术后病人口服营养补充剂依从性研究进展

苏莉青，王 妹，常 健，*

1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属第一人民医院

消化道肿瘤被认为是我国恶性肿瘤中发病率和病死率最高的肿瘤，其中以胃癌、肝癌、结直肠癌等较常见[1]。目前，消化道肿瘤的主要治疗方式仍以手术为主[2]，但又由于肿瘤本身代谢异常、继发于肿瘤的频繁胃肠道症状，加之癌症病人心理因素的影响，常导致病人出现食欲下降、味觉异常，导致病人摄入减少。有研究表明，59.8%的胃癌病人存在营养风险[3]，加之手术损伤，导致病人术后营养状况进一步恶化，增加了病人术后并发症发生的风险，延长病人住院时间，降低病人生活质量，对病人的预后产生了严重的影响[4]。病人围术期的营养状况对手术疗效起着重要的作用，有指南建议应将病人的营养风险评估及干预纳入围术期护理中，对有营养风险的病人尽早采取营养干预[5]。此外，多个指南[5-7]推荐口服营养补充剂（oral nutrition supplement,ONS）作为消化道肿瘤术后病人最佳营养支持方式。20 世纪70 年代，ONS 开始在临床使用，ONS 在减轻病人术后体重下降、维持肌肉质量、提高化疗耐受性和生活质量方面都有帮助[8-10]，但ONS 的疗效与病人的依从性相关[11]。研究显示，病人对ONS的依从性水平，总体处于较低水平，且受到多因素影响[12-15]。因此，本研究对消化道肿瘤术后病人服用ONS 依从性定义、评估方法、研究现状、影响因素、干预措施等进行综述。

1 定义

1.1 ONS

ONS 是指经口摄入的途径，用除正常食物以外的特殊医学配方食品补充日常饮食不足的营养支持方式[16-17]。ONS 通常作为蛋白质-热量补充剂为摄入不足的病人提供营养，ONS 的营养成分包括常量营养素（蛋白质、糖类、脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质、微量元素），有液体、半固体、粉末3 种剂型，可用于饮料或添加饮料和食品中以补充营养[11,18]。

1.2 依从性

依从性是临床干预或治疗有效性的主要决定因素，Haynes 于1979 年将依从性定义为“一个人的行为与医疗建议的相符程度”[19]，2003 年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）将依从性定义为个体行为（服用药物、饮食和生活方式）与医疗保健人员的建议保持一致的程度[20]，其中服药依从性为服药的行为与医疗保健人员保持一致的程度。

2 ONS 依从性评估方法

目前，针对病人ONS 依从性行为的评价方法暂无金标准，文献回顾可总结为客观和主观测量两种方法。

2.1 主观测量法

主观测量法主要通过问卷方式进行评估，问卷一般采用Morisky 药物依从性问卷，该问卷不针对某种具体的疾病类型，包括4 个条目，2015 年，De Luis 等[21]将此量表应用于老年病人ONS 依从性评估中，2019 年忻笑[22]应用该问卷对胃癌术后病人依从性行为进行评估。此外，还有研究者应用改编的视觉模拟评估法评估住院和门诊病人对ONS 的摄入量和感官偏好、接受性、耐受性[23]。

2.2 客观测量法

客观测量法主要通过计算病人摄入ONS 的量进行计算评估依从性，计算公式为：实际服用量/医嘱量×100%，可将计算结果划分为3 个等级，即平均每日口服ONS 摄入量≥75%为依从性好，50%～＜75%为依从性中等，＜50%为依从性差[24]。这种方法虽然结果准确、直观、便于测量，但测量结果来自临床试验和回访数据，且需要病人每日记录，良好的依从性可能是由于“试验效应”所致，因受试者得到额外的护理及专业人士的更多随访和鼓励可能会改善依从性[25]。

3 ONS 依从性现状

不同国家和地区的消化道肿瘤术后病人ONS 依从性虽有差异，但整体处于较低水平。Lidoriki 等[26]评估出院1 个月后上消化道肿瘤术后营养不良病人ONS依从性，结果显示仅35.9%的病人遵医嘱服用ONS。法国一项研究报道病人的ONS 依从性可达83.5%[15]。一项西班牙进行的前瞻性、多中心的观察性研究结果显示，病人ONS 的依从性为78.8%[27]，该研究结果与之前系统综述结果[28]一致，其原因可能与给予的ONS制剂为高热量、高蛋白，制剂本身具有较好适口性有关。有研究者对术后病人进行的为期3 个月的随访研究结果指出，术后病人依从性由99.4% 下降到52.7%[29]。Ida 等[30]比较围术期给予免疫型ONS 与标准饮食对胃癌术后病人营养的研究结果显示，病人在围术期前的ONS 依从性为100%，而术后的ONS 依从性为50%，该研究结果与Kong 等[31]在韩国取得的研究结果一致。我国万广英[14]对胃癌术后病人口服ONS依从性展开调查，结果显示，病人的依从性随着时间的推移逐渐下降，术后12 周结束时依从率为16.9%，研究期间病人ONS 依从性的整体水平为30.59%，病人的依从性处于低水平。王佳[13]也得到相似的结果。储亚琴等[32]研究结果显示，结肠癌术后服用ONS 依从性高的病人仅占总人数的24.04%。忻笑[22]研究结果显示，存在营养风险且ONS 依从性好的胃癌病人占胃癌病人总体的19.34%，依从性差的病人占55.63%。

ONS 对临床病人的益处已在多个研究中得以证实，有共识指出，病人服用ONS 的临床疗效通过病人高依从性得以体现[11]，但目前国内外消化道肿瘤术后病人ONS 不依从行为时有发生，而消化道肿瘤术后病人ONS 依从行为受到多方面因素的影响。

4 ONS 依从性影响因素

文献回顾发现，消化道肿瘤术后病人ONS 依从性行为影响因素比较复杂，依从性的影响因素可大致分为个人因素、制剂因素、环境因素。

4.1 个人因素

4.1.1 年龄

年龄对消化道肿瘤术后病人ONS 依从性影响的结论不一致。有研究提出，年龄大的病人对ONS 依从性较高，可能因为老年病人更关注病情管理，对医嘱的遵循程度也较高[33]。但有研究显示，ONS 依从性与年龄呈负相关[31]，且在医院中的急危重症病人的依从性较低，这可能与病人的年龄及临床状况的严重程度阻碍病人服用ONS 有关。

4.1.2 性别

性别对消化道肿瘤术后病人ONS 依从性影响的结论不一致。McCormick 等[34]对高龄老年病人ONS依从性研究发现，老年男性的依从性高于女性，原因可能是老年女性嗅觉降低明显，食物口感度下降，对食物相关行为兴趣减退，需要摄入甜味阈值更高的食物增加口感。但国内学者万广英等[14,32]指出，性别对病人ONS 依从性影响不明显。

4.1.3 经济因素

家庭收入和医保等经济因素对病人ONS 依从性有影响。由于ONS 制剂的起效时间为1 个月[35]，消化道肿瘤术后病人需要服用ONS 的时间较长，治疗成本是病人考虑的因素之一。一项法国研究结果显示，病人的ONS 依从性＞80%，出现高依从性的原因与法国对ONS 制剂的全额报销有关[15]。万广英[14]研究结果显示，家庭人均收入是病人ONS 依从性的独立影响因素。但也有研究结果显示，经济因素对病人ONS 依从性影响不明显[13]。

4.1.4 营养知识掌握程度

营养知识的掌握程度会阻碍病人服用ONS 的依从性[36]。张璟[37]研究发现，消化道肿瘤病人对营养知识的掌握程度与采取营养干预的行为之间存在相关性。Den Uijl 等[38]对服用ONS 的病人进行深入访谈发现，病人对ONS 知识掌握程度欠缺，其中有80%的病人认为ONS 更像是一种零食而非药物。现有研究结果提示，病人掌握的营养知识不足，传统思想认为灵芝、人参才是补品，对术后病人能起到正向作用，病人认为ONS 对自身的效益小，故病人容易自行减少或停止服用ONS[39]。Qin 等[40]研究发现，病人越能感知ONS 带来的临床益处时，其依从性越高。但有认知障碍的老年人，即使不存在营养知识的储备，仍能表现出较高的依从性[41]。研究指出，在接受ONS 营养教育前后，病人对ONS 知识的掌握情况得到改善，病人对ONS 的依从性会随着知识的掌握程度而得到改善[13]。

4.1.5 服药信念

消化道肿瘤病人的ONS 依从性受其服药信念影响。服药信念是反映病人在服药必要性和服药顾虑性之间进行的利益取舍情况，服药必要性是对药物能否维持健康状况的评估，而服药顾虑性是对药物不良反应和药物依赖的担忧[42]。对于药物的顾虑、对药物重要性的评估和药物对本身疾病的影响会导致病人ONS 依从性下降。赵思雨等[43]调查发现，合并糖尿病的肿瘤病人，对口感偏甜的ONS 停服，痛风病人担心高蛋白粉饮食和低嘌呤饮食有冲突，自行间断停服，最终导致病人的ONS 依从性下降。此外，病人对药物不良反应的恐惧也是阻碍病人ONS 依从行为的因素之一，万广英[14]质性访谈结果提示，对ONS 导致的不良反应使病人产生恐惧心理进而自行停止或减少服用ONS 的剂量，病人对服用药物的效果评价会影响病人服药信心，进而影响病人的依从性。但研究主要采用质性研究的方法，仍缺乏对服药依从性量化指标的研究。

4.1.6 自我效能

自我效能是指个体对自身完成某一相关行为目标时所需能力判断和信念[42]。Jiang 等[44]基于健康信念模型探讨存在营养不良风险的胃癌病人ONS 依从性的影响因素，结果显示，自我效能对ONS 的具有一定的影响。有研究显示，自我效能与病人的自我管理水平呈正相关，自我效能感越强，病人的自我管理行为水平越高[45]，较高的自我效能水平能够激励病人主动寻求更多医疗资源，进而提高疾病健康相关认知水平和健康行为[46]。张璟[37]研究指出，消化道肿瘤病人的自我效能处于低水平，但该研究并未得到行为与自我效能间的相关性，原因可能是研究中病人的营养知识和行为得分较低，因而在统计学上无法显示行为与自我效能水平存在相关性。

4.1.7 其他

相关研究指出，胃肠道耐受性[47-49]、肿瘤发生部位[50]、病人的个人偏好或病人坚持的意愿[51]、文化程度[13]等可能对消化道肿瘤术后病人ONS 依从性产生影响。

4.2 制剂因素

制剂本身也会对病人ONS 的依从性产生影响，病人对于能量密度高的ONS 依从性较好[52]。研究结果显示，能量密度为≥2 kcal/mL 的ONS 的依从性明显高于能量密度为1.0～1.3 kcal/mL 或1.5 kcal/mL 的ONS[28]。Hubbard 等[53]研究结果也发现，相较传统的ONS 而言，病人服用低容量、高密度ONS 制剂的依从性较高。病人对于高密度的ONS 有更高依从性的原因可能是病人消耗的体积更小，适口性更好。Rolls等[54]研究结果发现，服用恒定能量和营养的液体食物，能增加餐后胃容量，增加病人的饱腹感，因此病人的依从性更高。此外，一项质性研究结果显示，ONS 早期饱腹感及其导致的消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）是降低病人依从性的影响因素[55]。

4.3 环境因素

环境主要包括饮食环境和社会支持两部分，来自朋友、家人或社区的社会支持对病人ONS 依从性产生一定的影响，人与人之间的社会交流和社会陪伴被认为是老年病人营养摄入的重要影响因素。良好的社会支持有利于提高病人ONS 依从性，Mc Alpine 等[56]研究显示，来自朋友的支持能提高病人ONS 的摄入量。万广英[14]研究显示，家属在病人服用ONS 的过程中扮演重要角色，家庭成员可以扮演监督员的角色，帮助提高病人ONS 依从性。Simmons 等[57]指出，家庭成员对ONS 的认可度不高，认为ONS 在给定的7 项营养干预措施中应排名第6 位，与欧洲临床营养与代谢学会指南[58]推荐将ONS 作为首要的营养支持方式不一致，成为ONS 依从性行为的阻碍因素。

5 提高病人ONS 依从性的干预措施

5.1 营养教育

缺乏ONS 的相关知识是影响病人ONS 摄入依从性的主要原因之一[59]，营养教育是旨在通过健康教育等形式改变人们的饮食行为进而改善病人营养状况的一种计划性方式[60]。文献回顾发现，国内主要采用动机性访谈[61]、5Ts 回授法[13]进行营养教育。有研究指出，对肿瘤病人进行营养教育后，病人的营养知识知晓率可提高近30%[62]。动机性访谈即通过改变病人的健康行为以提高病人自我管理水平的一种干预措施[61]。朱云霞等[63]通过动机性访谈帮助病人了解ONS 的临床益处及营养不足会给病人带来的风险，对病人担心的问题进行沟通解答，结果显示，病人的ONS 依从性和口服营养补充依从性、口服营养补充信念均提高。5Ts 回授法即用通俗易懂的语言对病人进行健康教育，嘱病人用自己的语言进行描述，若有理解偏差或未理解的教育信息，教育提供者再次强调并循环直到受教育者正确理解并掌握[13]。王佳[13]采用5Ts 回授法对160 例病人进行干预，结果显示干预后病人的ONS 依从性及ONS 相关知识水平、健康素养水平得到提升。与5Ts 回授法相似的还有回馈教学法，其本质都是使病人能够自行复述ONS 的健康信息，以期提高病人对ONS 的依从性。储亚琴等[59]研究显示，回馈式教学在提高病人ONS 依从性、改善病人的营养状况的同时还可使病人首次化疗时间提前。由此可见，营养教育的干预方法不仅可以有效提高病人的ONS 依从性，在提高病人健康素养及营养知识的掌握方面也起着一定的作用。

5.2 多学科团队合作

多学科团队合作是由医生、注册护士、药剂师、营养师共同参与的多学科团队共同参与病人营养评估、治疗、护理及健康教育[64-65]。国外研究结果显示，多学科团队在改善病人营养状况、缩短住院时间、改善病人临床预后方面发挥重要作用[66]。乔惠等[67]研究结果提示，医护药养一体化干预模式可以提高病人ONS 依从性及生活质量。

6 小结

消化道肿瘤术后病人常因为疾病本身及病人自身的心理因素导致病人进食减少，加之制剂本身及环境因素影响，导致病人的依从性处于低水平，而病人的依从性低又易进一步增加病人营养风险。因此，了解ONS 依从性的影响因素和提高病人依从性的干预措施对降低营养风险、改善病人临床结局、避免医疗资源浪费具有重要意义。病人的个体因素、制剂本身和环境因素对病人的依从性产生影响，针对上述影响因素提出的干预措施，如动机性访谈、5Ts 回授法、医养一体化的干预模式等的应用，可以提高病人的依从性，改善病人的营养状况。目前，针对病人的依从性行为影响因素的讨论主要集中在制剂因素、环境因素，心理因素对病人ONS 依从性的影响研究较少。国外对ONS依从性研究主要采用量性研究方法，对病人进行为期2～3 年的队列研究，探究ONS 的依从性现状及其影响因素，缺乏质性研究的探讨；国内针对ONS 依从性采用混合研究方法、量性研究方法、质性研究方法进行影响因素探讨，但其随访时间较短，且样本量较少。未来研究可以延长随访时间，并扩大样本量，从病人角度出发进行影响因素探讨，且可通过对影响因素的分析实施干预措施，评估干预措施的可行性及适用性 。