急性心肌梗死病人出院准备度研究进展

张 洁，黄佳启，强春玲，常 健*

1.上海交通大学医学院附属第一人民医院，上海 201620；2.上海交通大学护理学院

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见心血管疾病，是指由于冠状动脉发生病理性改变，进一步出现血液供应不足引起心肌细胞出现严重而持久的急性缺血坏死[1]。该病具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率等特点，已成为一个全球性健康问题，病人发病后心功能很难恢复至正常水平，将长期处于带病生活状态，严重影响其生活质量[2]。《中国心血管健康与疾病报告2021 概要》[3]指出，急性心肌梗死病人出院后早期心肌梗死再发率较高，所以发生在病人住院期间，出院前良好的出院准备至关重要[4]。有研究表明，病人的出院准备度得分越高，应对出院后的各项不良事件的能力越强，非计划再入院的风险越低[5]。对于出院准备度的研究国外较早、较成熟[6-7]，而国内近年来的研究侧重点在于延续性护理，对出院准备度的研究起步较慢[8-10]，但出院准备度和延续护理是相辅相成的，目的都在于提高病人出院后的生活质量，减少不良事件的发生。本研究对急性心肌梗死病人出院准备度的国内外研究现状、评估工具、影响因素、干预策略进行综述，为制订适应于急性心肌梗死病人的出院准备服务模式提供依据，为更好地维护并促进急性心肌梗死病人的康复和健康提供参考。

1 概述

1.1 出院准备度的定义

1979 年，由英国学者Fenwick[11]首次提出，是指医护人员对病人生理、心理和社会进行综合评估，分析判断病人是否具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力，是病人对是否准备好出院的感知。Galvin 等[12]对出院准备度进行概念分析，认为出院准备度既是一种状态，也是一个过程，包括生理稳定（包括生理功能稳定和自我管理能力）、社会支持（出院后有足够的支持满足病人需求，包括物质和精神方面）、心理应对能力（病人有足够的自信和能力应对困难）、信息和知识（有足够的信息和知识处理出院后出现的问题）4 个方面的内容。目前，国内外的研究多局限于急性心肌梗死病人出院准备度的横断面研究[7]、影响因素分析[13-14]以及出院后的延续性护理[15-16]。

1.2 出院准备度的理论基础

20 世纪60 年代，Meleis 等[17-18]基于符号互动论和角色理论对个体过渡的性质和经验进行探讨，将转变描述为个体在生活发生变化时所经历的过程，发展出转变理论，目的是描述、解释和预测个体在各种变迁中的经历。转变理论内容主要包括转变性质、转变条件、反应模式和护理疗法4 个核心概念[19]，其中转变性质、转变条件、反应模式三者之间互相作用，护理疗法被视为影响和接受以上3 个要素反馈的重要干预，可为改善健康提供支持。近年来，越来越多的学者将该理论运用于临床出院实践，在临床转变情境中，从医院到家庭的出院转变复杂且涉及多方面内容。有研究证实，Meleis 转移理论尤其适用于病人的出院准备度的研究，该理论为构建病人的出院准备方案提供理论依据[20]。

2 急性心肌梗死病人出院准备度研究现状

国内外对急性心肌梗死病人出院准备度现状调查结果不一。Hydzik 等[7]研究对102 例急性心肌梗死病人在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后使用出院准备情况量表进行测评，47.06%的病人准备程度低，27.45%的病人表现出中等程度的准备，25.49%的病人具有高准备状态。王泽群[21]研究对160 例急性心肌梗死病人进行出院准备度调查，其中56 例（35%）病人表示未做好出院准备，出院准备度量表总分为（134.46±35.28）分，条目均分为（7.24±1.82）分。王宁[13]研究表明，急性心肌梗死病人出院个人状态得分为（48.17±6.15）分，可获得的社会支持得分为（25.52±5.29）分，疾病知识得分为（49.36±6.89）分，出院后应对能力得分为（15.76±3.48）分，表明病人均具有较高水平的出院准备度，同时也具备较高的出院应对能力，获得较高的社会支持，可能原因在于年轻病人大多是第一次发病，具有较强的适应能力。

3 急性心肌梗死病人出院准备度的影响因素

3.1 一般人口学资料

年龄被证明是一个重要影响因素，因为年轻的急性心肌梗死病人可能比老年病人更容易出院[7]，这与在患有心房颤动、衰弱综合征的老年病人中进行的研究一致，他们对这种疾病的接受程度较低。婚姻和生活状态是影响因素之一，与家人生活在一起的病人知识水平更高，因为亲属在治疗过程中的支持对病人的身心很重要。这一发现也得到了Mayberry 等[22]研究的支持，他们的研究结果表明伴侣的支持有利于提高病人的遵医行为。居住地也与出院准备度有关，居住在城市的病人大多数有较高水平的出院准备知识，可能原因为居住在城市的人们文化程度普通高于居住在农村的病人。教育已被证明是一个与出院准备程度显著相关的因素，受过高等教育的病人出院准备度优于高于接受过小学或职业教育的病人，此外，受过中等或高等教育的受访者知识水平高于受过小学或职业教育的人。

3.2 职业相关

职业活跃病人出院准备程度以及病人知识水平高于退休的人群。王冰花等[5]研究表明，离/退休的病人相较从未就业的病人，其出院准备度水平更高，家庭人均月收入越高的病人，其出院准备度越高。原因可能是：该调查人群中从未就业者中94.5%的病人文化程度为初中及以下，这可能会影响其对医疗信息资源的利用，同时对信息的理解和接受能力不足，导致准备度感知较低。较高的收入是出院准备度的保护因素，为病人接受治疗提供了经济保障，保障了出院时的最佳身体状况和出院后各类需求的满足。

3.3 疾病相关

自理能力是病人自行完成生活活动、处理生活需求的保障，因此自理能力下降必定导致病人对出院准备感知不足，提示该类病人需要更多的社会支持或居家护理服务。需长期规律服药及合并症种类≥3 种时，冠心病病人的出院准备度低[5]。长期规律服药意味着病人需要具备很高的依从性和自律性，这对病人来说是一种挑战；此外，药物的副作用和各类用药禁忌会使病人心理压抑，适应性差。而患有多种合并症的病人身体状况一般相对较差，且治疗会更复杂，不仅限制了病人的角色职能，还会影响其心理健康，对预后更担忧。

3.4 住院相关

出院指导质量与冠心病病人的出院准备度呈正相关，且出院指导质量是病人出院准备度的重要影响因素。住院天数对身体状况的影响差异中，住院天数在6～9 d 的病人认为自身状况最好，可能由于住院时间在3～5 d 者由于时间太短，面对出院往往还存在一些担心和焦虑，因而主观认为自身状况较差，而住院时间在10 d 及以上者，一般是病情比较危重需要较长时间住院治疗，出院时可能还需要继续回家康复，因而自身状况较差[23]。

4 出院准备度评估工具

国外广泛使用的是Weiss 等[24]编制出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS），包含4 个维度、23 个条目，第1 个条目为病人是否做好出院准备，属于是非题，其余22 个条目从自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4 个维度进行评估，每个条目分值为0～10 分，总分越高，其出院准备度越好。国内目前主要有两种汉化版本，Zhao等[25]将RHDS 量表翻译成中文版，经检验该量表内容效度为0.97，Cronbach's α 系数为0.97。还有学者考虑东西方差异，将量表进行精简，形成包含3 个维度、12个条目的中文版RHDS，该量表也被普遍应用于急性心肌梗死病人的出院准备情况调查[5,13]。

5 国内外急性心肌梗死病人的出院准备方案

5.1 多学科团队合作

基于医生、护士、物理治疗师和其他医疗保健人员之间的合作及联络护士的参与，联络护士负责评估病人和照顾者的需求确定是否需要出院计划服务，每周举行2 次跨学科出院计划会议，协调好医院和家庭之间的出院准备服务，社会工作者管理更复杂的病例，辅助人员（例如药剂师、营养师）向病人提供有关药物指示和饮食需求的咨询，多学科的团队合作有效提高了病人出院准备水平，降低了计划外的医疗资源使用[26-27]。

5.2 多元化的宣教模式

包括思维导图健康教育模式、5A 健康教育模式以及三阶段健康教育模式。许士海等[28]运用思维导图健康教育模式提高急性心肌梗死病人的出院准备度，干预措施为建立研究小组、制作思维导图，成立专门小组，以关键词“急性心肌梗死介入抗凝治疗术后护理”发散出一级分支，分别为入院宣教、饮食药物指导、生活习惯指导、功能锻炼、出院教育，实施该流程后病人的出院准备度、左心室射血分数(LVEF)、护理满意度均有所提升。夏珊珊等[29]运用5A 模式健康教育对急性心肌梗死病人进行干预，探讨病人的出院准备度情况，结果发现该模式对出院准备度及出院指导质量均有意义。罗东雷等[30]运用三阶段健康教育对急性心肌梗死PCI 治疗病人急性宣教，在入院时、PCI 术后、出院前，进行三阶段健康教育，每次时间至少20 min，并于出院后进行每个月1 次的常规电话随访，共随访6 个月，可以提高治疗依从性，减少住院期间并发症发生率。

5.3 同伴支持教育

伊朗的一项研究对病人在心内科监护室住院期间的心肌梗死后第3 天接受了2 次1 h 的训练，并进行常规护理，教育干预由同龄人进行，结果表明该方案对生活质量和自我护理行为产生了重大影响[31]。

5.4 在病人入院时启动出院计划

从病人入院开始就积极主动，以便为病人的出院做准备。对于护士来说，早期准备出院意味着让其他工作人员尽早参与，尽可能多地了解病人出院后的情况并给予支持[26]。

5.5 数字健康干预

有文献表明，数字健康的干预模式主要包括智能手机应用程序、智能手表和血压监测仪，以指导病人在住院期间和出院30 d 的常规护理，并通过药物提醒、生命体征监测、活动跟踪、健康教育和门诊随访，提高了病人的自我管理水平，并坚定了对抗疾病的信心[16]。邱小英等[32]应用智慧出院准备教育对急诊经皮冠状动脉介入治疗病人进行出院教育，结果表明该方案提高病人的出院指导质量、疾病知识水平及自我管理能力等，从而有助于提高其出院准备度及对健康教育方式的满意度，降低再入院率。

6 小结

现阶段国内外对于急性心肌梗死病人出院准备的干预措施内容比较全面，涵盖了运动、药物、营养、心理和随访等心脏康复的核心内容；宣教方式也多样化，从口头宣教、可视化的宣传手册到视频宣教等模式，国外也有研究利用互联网技术开发智能远程系统，跟踪病人出院后的活动和生命体征。但是国内外目前对于急性心肌梗死病人的出院准备计划缺少系统化、整体化的出院评估—计划—实施—评价的体系，宣教内容也比较普适化，未来可针对急性心肌梗死的某一特定群体，结合病人及照护者的需求，并基于Meleis 转移理论，构建出院准备方案，以适应病人从住院状态转变为居家状态的角色转变，降低相关并发症的发生率，提高病人生活质量，促进病人心脏康复。