自体脂肪移植矫正医源性臀下区畸形的临床应用

任学会，贺天遥，关几梦

（北京禾美嘉医疗美容门诊部，北京，100025）

臀部是女性美与性感的标志，臀部唯一定义的边缘是下内侧，其余部分与周围大腿和躯干无缝融合。臀下皱襞（The infragluteal fold，IGF）[1,2]被描述为臀区与股后区的分界，是两者之间形成的皮肤皱褶。广义的臀下区往往指臀下三分之一、臀下皱襞以及大腿上5-10cm这个区域，臀下区是臀部区域的下边界，也定义了大腿的起点，是形成、维持臀下部弧形形状的关键性支撑结构。我国女性的臀部相对西方女性臀型相对宽大、扁平、臀最高点位置偏下,肌肉层及皮下脂肪组织量少,后突程度低,臀下皱襞较长较深，较易出现臀部松弛下垂等现象[3,4]。由于很多临床医师的认识不足，在过度追求大腿根部维度变化的情况下，或错误理解臀腿衔接的美学理念，追求所谓的“臀腿增高术”或“微笑臀”导致臀下支撑结构被破坏。从而导致皮下浅层与深层肌肉腱膜平面粘连，臀腿衔接失去原本的平滑过渡，使臀腿角度小于90度，呈现臀勾线加深、臀下垂的外观，产生医源性臀下区畸形。臀下皱襞是一个非常难以治疗的区域，因为它靠近骨皮纤维带，从而产生了自然的臀部皱纹。医源性损伤后臀下皱襞区域粘连紧致，单纯的皮下脂肪填充成活率低，难以获得令人满意的效果。皮瓣法臀下支撑结构重建虽然手术效果确切但手术创伤大，后期瘢痕增生明显令很多患者难以接受。因此作者在总结以往脂肪移植治疗组织缺损的经验的基础上，采用臀下三分之一吸脂术联合臀下区多层次多平面自体脂肪移植的联合治疗方法矫正臀下区畸形。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以分别在2021年8月、2022年2月于我院就诊的医源性臀下区畸形为研究对象。

1.2 手术方法

当患者处于站立位时，术前评估患者均为≥1度臀下垂（轻度下垂先兆），根据Rau和Oh等介绍的方法将臀下垂程度分为0级(无上睑下垂)～ 6级(重度上睑下垂)(表1)。画线设计标记需要吸脂和脂肪移植的区域(图1)。术前给予局麻+静脉强化麻醉镇静镇痛，吸脂区域采用肿胀注射麻醉法，肿胀液由1000ml生理盐水，400mg利多卡因，1mg肾上腺素组成。在标记区沿皮纹方向切开约0.4cm切口注入肿胀液于皮下脂肪层，等待肿胀液浸润30min。脂肪移植供区以大腿、腹部、后腰为主，吸脂均采用低负压（15-30kPa）取脂技术，采用20ml/50ml规格注射器，连接2.5mm/3.0mm口径多侧孔（侧孔0.8-1.6mm）、钝头吸脂针取决借助辅助器械“一种脂肪移植手术用注射器负压恒定固定片”实现注射器稳定保障在脂肪颗粒成活率最高的5ml负压下完成取脂术。将获取的脂肪采用离心法离心，转速1000转2min。去除上层脂滴及下层液体，将中层的脂肪收集备用。此过程尽量缩短脂肪组织的离体时间，将获取的脂肪组织置于4℃的无菌环境中低温保存。降低组织代谢，缓冲缺血缺氧导致的细胞损伤。

表1 臀下垂的分度

图1 M 线，垂直穿过大腿中部的虚线;T 线，垂直穿过坐骨结节的虚线。红色区域为臀下垂区域吸脂区；黄色为臀下支撑重建脂肪填充区域。

图2 病例1 女性，25 岁；2a、2b 为术前照片，2c、2d 为术后一年照片

图3 病例2 女性，36 岁；3a、3b 为术前照片，3c、3d 为术后10 天照片

完成吸脂、备脂后。5ml注射器连接1.8mm扁口填充针，沿臀下皱襞由T线退针向M线注射，脂肪填充主要集中在深筋膜浅面，逐渐臀下皱襞及大腿中线垂线区域浅层皮下注射（详见示图1），避免浅层脂肪室内移植过多脂肪从而出现“香蕉样”畸形。移植取决于臀下垂分度及臀区畸形形况50-200ml每侧，极端情况下可以达到300ml每侧。单次移植注射脂肪微球半径≤2mm（1mm≤r≤2mm），确保移植脂肪与移植术区建立良好的血运。臀下区注射相对安全，注射完成后轻柔按摩，使脂肪均匀分布。缝合切口，术后臀下区使用棉垫加压包扎从而降低臀下区组织支撑压力。术后抗炎，留观24小时，术后3天逐渐恢复正常活动。

2 结果

2.1 病例报告1

手术者为25岁女性，身高168，体重64.5KG，BMI为22.8KG/m²：于2021年8月于我院就诊。自述三年前于外院行“自体脂肪丰臀、大腿吸脂”后出现臀下垂、臀勾线加深，臀勾线延长，臀下区出现多条褶皱。患者希望通过最微创、最简单的方式进行干预，以获得理想的美学结果。详细查体询问病史后，采用下三分之一吸脂术联合臀下区多层次多平面自体脂肪移植的联合治疗方法。臀下三分之一吸脂共获得纯脂肪左侧45ml，右侧50ml。臀下区填充左侧注射脂肪140ml（其中深层80ml，皮下浅层60ml），右侧注射脂肪180ml（其中深层110ml，皮下浅层70ml）。在论文撰写时已为术后23个月，远期随访患者无相关手术并发症，手术效果满意。

2.2 病例报告2

手术患者为女36岁女性，身高162cm，体重54kg，BMI为22.8kg/m²；于2022年2月于我院就诊。自述1年前于行“大腿吸脂术，臀线塑形”后出现臀下垂、臀勾线加深，臀勾线延长。患者希望通过最简单的方式进行改善，查体可见臀下支撑结构破坏明显，采用同法进行手术治疗。臀下三分之一吸脂共获得纯脂肪左侧70ml，右侧70ml。左侧注射脂肪160ml（其中深层100ml，皮下浅层60ml），右侧注射脂肪170ml（其中深层120ml，皮下浅层50ml）。

3 讨论

脂肪手术目前仍然是最常见的美容外科手术之一，在世界美容手术中排名第二[5]。典型的治疗区域包括腹部、大腿、上臂、乳房以及臀部。随着吸脂技术以及超声、激光等辅助吸脂设备的不断精进，在遵循指南一定的原则的情况下，脂肪抽吸术被认为是一种非常安全的手术。因此,主要并发症很少，低于1%[6]。然而，关于该手术对于整形外科医生来讲存在明确的学习曲线。吸脂后局部皮肤轻微不规则或凹陷这种情况并不少见，给患者生理和心理带来了巨大的挑战，明显的轮廓畸形是一种明确的晚期并发症通常需要修复手术，包括重复吸脂或者自体脂肪移植填充[7]。

臀部的形状近似于一个半球体，臀部因为筋膜皮肤粘连，形成了3个美学点：中央臀间皱襞、侧面转子凹陷和尾侧的臀下皱襞[8]。1989年，Illouz等[9]将这些区域描述为“固定点”，手术时一旦破坏，将不能被重建。Lockwood等[10]描述了浅筋膜系统与真皮的“粘连区域”。这些筋膜皮组织以包绕、支撑、塑造脂肪组织的隔膜形式存在。臀下皱襞所在的人体筋膜“粘连区”，缺乏深层脂肪组织，深、浅筋膜彼此附着、“横向粘连”，浅层皮下组织附于肌肉的深层筋膜下，从这些区域抽吸脂肪会增加轮廓畸形的风险。Ashkan Ghavami等[11]细化了脂肪移植丰臀中臀部的皮肤支持韧带和粘连区，将其分为两类：骨皮韧带(osseocutaneous ligament，即骶皮韧带、臀上粘连和坐骨皮韧带)和筋膜皮肤韧带(fasciocutaneous ligaments，即臀下皱襞筋膜皮肤韧带)。一项比较人类躯干皮肤皱褶（Trunk Skin Creases）的组织学结构的研究，分析了16个新鲜尸体标本中的臀下皱襞皮肤皱褶（Infragluteal crease）及臀下皱襞皮肤皱褶周围皮肤切片标本结构[4]。研究发现，臀下皱襞皮肤皱褶，存在一个明确的胶原纤维网络，胶原纤维束厚而密集，组织良好，有大量的成纤维细胞存在，特别是臀下皱襞皮肤皱褶的中心部位。呈蜂巢状，与真皮相连。胶原纤维束在更深的层次更加密集，与深层肌肉、筋膜彼此关联。弹性纤维很厚，参与胶原纤维束结构，在皱褶中心的部分更加密集，以平行模式（在网状真皮）和垂直模式（在乳头状真皮）辐射到真皮层。臀下皱襞皮肤皱褶周围的皮肤，胶原纤维和弹性纤维组织分布较随机，弹性纤维的数量较少，并在真皮层中呈平行形态。因此，被手术或其他创伤而破坏的臀下皱襞皮肤皱褶周围的皮肤组织，很难实现令人满意的重建。

医源性臀下垂主要出现在大容量吸脂，过度追求大腿根部的维度变化。另外常见于一些临床医生对臀腿部美学的错误理解，错误理解臀勾线调整，塑造所谓的“微笑臀”或“臀腿增高术”。少部分见于自体脂肪丰臀术后，我国女性的臀部相对西方女性臀型相对宽大、扁平、臀最高点位置偏下,肌肉层及皮下脂肪组织量少,后突程度低,臀下皱襞较长较深，臀部大容量脂肪移植后组织容量增加，较易出现臀部松弛下垂等现象。随着年龄的变化，软组织变薄或者内分泌代谢的变化，体重短期内的快速减少，都可以出现一些非医源性的臀下垂，这也是在非大容量吸脂或自体脂肪丰臀术后出现臀下垂的一个不容忽视的诱因[12]。

目前关于臀下垂，臀腿衔接的评估缺乏有效的客观指标。从作者的临床经验来看，理想的臀腿角度应该是大于90度，小于90度大部分求美者均表现出对于臀下垂的抱怨，而关于臀腿角度的标准分度及评判指标还需要临床医生进行更多的探索或者大量的流行病学、统计学分析。

臀下皱襞是一个非常难以治疗的区域，因为它靠近骨皮纤维带，从而产生了自然的臀部皱纹。在大腿后部过度抽脂的一个已知并发症是这些纤维的断裂，导致臀部皱纹从正常位置下降到较低的位置。有报道描述了严重的医源性臀下垂病例，通过改良皮结节支抗提臀技术矫正[13]。报道的两个病例都可以通过提臀技术进行治疗，但皮瓣手术相对来讲手术创伤大，瘢痕明显。患者普遍希望采用手术创伤小、恢复快的手术方式，越来越多的外科医生们也逐渐认识到，脂肪移植不仅可以产生令人满意的轮廓变化，而且可以产生持久的效果。因此也有报道采用单纯臀下皱襞脂肪填充改善医源性臀下区畸形，但医源性臀下区畸形臀下皮肤与深层粘连紧致，组织空间相对较小，自体脂肪组织移植后成活率较差，远期效果并不理想[14]。

因此我们在总结自体脂肪移植治疗各种组织缺损的经验使我们采用臀下三分之一吸脂术联合臀下区多层次多平面自体脂肪移植的联合治疗方法矫正臀下区畸形。脂肪填充主要集中在深筋膜浅面辅助浅层皮下填充，浅层以与臀勾线垂直区域交叉填充。多平面多层次的填充方法在尽可能提高移植脂肪组织与受区的接触面积、提高脂肪成活率的基础上，在力学上更好的重建臀下区的支撑结构。联合臀下三分之一吸脂术，可以明显降低臀下缘的组织突出程度，更好地改善组织轮廓形态，二者结合可以获得更好的美化效果。

综上所述，臀下三分之一吸脂术联合臀下区多层次多平面自体脂肪移植的联合治疗方法矫正臀下区畸形，联合手术的治疗方法具有微创、安全、自然、有效的特点，患者满意度高，可作为矫正医源性臀下区畸形一种有效的治疗方法，值得临床应用和推广。