大张厚中厚皮片在四肢大面积皮肤缺损修复中的应用

莫自增,冯才鑫,林 恩,叶犀皓,郑耀波,吴志贤,梁 杰

(广东医科大学附属医院整形外科，广东，湛江，524000)

四肢大面积皮肤缺损常常因烧伤、外伤或感染导致的皮肤坏死而引起，创面若不行手术治疗，可致瘢痕增生，难以或无法愈合，临床医生对此修复进行了各种方法的探索，若手术单纯行邮票植皮，容易形成瘢痕，严重损害肢体外观及功能，同时对患者心理影响巨大；如行全厚皮片移植，因受皮源限制而较难完全使用全厚皮片覆盖，导致术后效果不一。本课题组自2015年12月-2022年12月共收治16例四肢大面积皮肤缺损患者，创面感染控制后，行大张厚中厚皮片移植修复，而其继发创面应用刃厚皮片覆盖，手术简单、方便，瘢痕少、伤口愈合快，关节部位瘢痕挛缩不明显，关节活动良好，获得了良好的临床疗效。现进行报道：

1 临床资料

本组治疗16例肢体皮肤软组织缺损的患者，创面由撕脱伤、压榨伤出现皮肤坏死或瘢痕切除后引起，创面大小约10cm×15cm～25cm×40cm，形状不一，其中以外伤引起的皮肤缺损共13例，而6例创面仅累及深筋膜，5例累及肌层但无骨和关节面外露，2例为骨筋膜室综合征切开减压后皮肤缺损；3例为增生性瘢痕切除瘢痕后的创面。男性6例，女性10例；年龄3.5～75岁，平均年龄32岁；平均住院时间35天；3例有糖尿病史，无静脉栓塞，全身营养状况良好。皮肤缺损部位情况：小腿及足部7例，上臂2例，肘及前臂5例，大腿2例。

2 手术方法

2.1 术前准备

术前完善血尿粪常规、凝血四项、生化36项、胸片和心电图，以及肢体动静脉彩超检查等。外伤性创面经过1～2次清创+负压吸引术，术后负压装置予每日用氯已定200ml滴注冲洗两次，负压装置术后5天拆除，拆除后取伤口分泌物细菌培养，若培养结果提示有细菌生长，则继续换药或再次清创和细菌培养，创面未见细菌生长即感染控制，待创面新鲜肉芽组织生长良好后，一般需7-15天创面准备，则安排手术植皮修复，术前需常规备皮；对于增生性瘢痕，术前彻底清洗瘢痕表面污垢，瘢痕切除后一期植皮修复。

2.2 术中操作

插管全麻后，取适当体位，术区常规碘附消毒和铺巾。外伤性创面沿创缘边界外0.3cm切除肉芽组织以及老化组织，保持基底部平整，同时避免神经、血管及骨和肌腱外露，再次予3%过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗创面，稀释碘附再次冲洗消毒创面，拭干。创面彻底止血，尽量避免电刀大范围烧灼止血，如遇渗血明显时予以肾上腺素盐水纱或温盐水纱外敷，并稍压迫5～10min，止血满意后，取无菌纱在创面上印模，根据膜片大小在大腿外侧或背部标记切取厚中厚皮片的范围，同时在头部或另一大腿侧标记切取刃厚皮片的范围，供皮区均用75%酒精消毒，鼓式取皮刀切取大张厚中厚皮片（如图1），取皮厚度0.4～0.8mm，基底见针尖样点状出血点，真皮深层需保留，避免真皮下脂肪组织外露，如边缘切割时有脂肪外露，予以5-0缝线缝合，封闭脂肪外露部分，并用 1:10 万肾上腺素盐水纱覆盖待修复。电动取皮刀切取刃厚皮片（厚度约为0.25～0.3mm)，皮片用生理盐水湿纱包裹待用，刃厚皮片供区覆盖人工皮膜，外层用含肾上腺素的生理盐水湿纱布覆盖减少出血，外加余纱、棉垫加压包扎。植皮方式根据我国著名整形外科教授郝新光提倡的植皮原则“全面兼顾、精细裁剪、张力合适、固定牢靠”进行植皮，将厚中厚皮片移植到肢体创面，如遇直线线性缝合时，额外作辅助切口，避免术后线性瘢痕挛缩，皮片移植完毕后覆盖VSD敷料持续负压吸引。刃厚皮片移植于厚中厚皮片供区处，油纱覆盖、余纱及棉垫加压包扎固定。

图1 取皮鼓切取的整张厚中厚皮片

2.3 术后处理

术后5～7天打开包堆或拆除负压装置敷料后消毒，若植皮在关节部位拆除负压后予以石膏外固定，避免因关节活动皮片生长受影响，并隔天伤口换药，7-9天拆线，术后2周后可拆除石膏，并持续予弹性绷带压迫抑制瘢痕生长，3周后逐渐适当功能锻炼。

2.4 评估方法

观察术区瘢痕情况，包括色泽、血管分布、厚度、柔软度，收集术后患者随访对瘢痕的评价。应用患者瘢痕评估量表（Patient scar assessment scale，PSAS）和温哥华瘢痕评分量表（Vancouver scar score，VSS）进行评分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻[1]。计量资料以（±s）表示。

3 结果

15例患者植皮术后2周创面全部愈合，未出现皮片坏死和皮下积液/血等，其中1例皮片拆除负压见部分呈暗紫色，经过换药加压包扎均在2周内全部成活，伤口愈合；1例糖尿病患者，术后部分皮片血运不良，暗褐色，局部有感染，小范围皮片溶化坏死，经过换药，加强抗感染，控制血糖，创面3周基本愈合。刃厚皮片供皮区均在术后 7～12天完全愈合（如见图2）。术后3个月致半年随访，厚中厚植皮区无明显增生性瘢痕，而其供区瘢痕也不明显，仅边缘衔接不紧密的地方有轻微瘢痕。术后3个月至半年随访，患者及有经验整形科医师评估，皮片色泽、质地、弹性恢复良好，四肢活动功能良好，患者较为满意，其各术区PSAS和VSS评分见表 1，其中刃厚皮片供区选用头皮瘢痕评分较低，无遗留明显瘢痕。

表1 患者对各部位手术区域瘢痕评分（±s）

表1 患者对各部位手术区域瘢痕评分（±s）

图2 供区皮片切取即刻及术后愈合

典型病例，女性，56岁，因“车轮碾压伤致右小腿疼痛、流血4小时”入院。入院查体：右小腿肿胀明显伴压痛，右小腿及右腘窝见大面积皮肤碾压挫擦伤痕，皮肤苍白，部分皮下瘀斑，右小腿中外侧可见创面大小约7cm×5cm，右小腿远端内侧可见伤口长约3cm，深及肌层，软组织挫伤严重，右足趾端血运正常。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证后，先后进行两次清创手术，术后遗留创面大小约32cm×25cm，创面肉芽组织生长良好。第3次手术在插管全麻下行右小腿清创应用左大腿大张厚中厚皮片移植修复+左大腿继发创面应用头部刃厚皮片移植覆盖术，术后1周头部伤口愈合，右小腿和左大腿皮片全部存活。术后3个月随访见图3。

图3 女性56 岁，左小腿中外侧创面修复

4 讨论

四肢大面积皮肤缺损多数为烧伤或外伤引起，如早期处理不当或发生创面感染，将导致大范围皮肤坏死，严重影响患肢功能恢复。近年来，生物组织工程的快速发展，创面修复应用医学工程材料多种多样，创面修复方法也呈现各式各样，而现今创面的修复不再是单纯满足于创面的愈合，很多患者要求尽量恢复其功能和外形，达到瘢痕不明显的效果[2]。传统的邮票或点状植皮，移植成活率高，对于全身营养条件差的患者，其具有快速修复创面的效果;但是创面愈合后，出现一系列的瘢痕增生、挛缩等问题[3]。皮瓣移植修复在关节部位可以有效预防术后瘢痕挛缩，修复效果好，质地和皮肤颜色也接近正常，但对皮瓣供区要求高，手术复杂，供区损伤大，术后皮瓣臃肿的缺点。全厚皮片移植修复创面，手术相对简单，效果好，但修复创面较大时，其供区也常受到限制，也有学者[4]应用预扩张全厚皮片移植，解决供区的限制问题，但是需要时间长，创面感染概率增加，手术次数增多、费用高等缺点。Peters等[5]在前臂皮瓣供区应用在全厚皮移植和厚中厚皮片移植，术后患者主观感受偏差与主观审美满意度之间无明显差异。厚中厚皮其包含真皮乳头层及网状层组织，移植后易存活，存活后毛发生长少，色泽质地好，接近真皮层，基本保持原有伸缩性，外观表现及功能恢复满意[6-8]。

厚中厚皮片移植后创面快速愈合，减轻胶原的过度合成和沉积，瘢痕反应轻。本组病例移植后表面光滑，色素沉着少，关节活动无障碍，此方法既符合美学要求又可避免瘢痕挛缩畸形，患者满意度较高。根据查阅文献[9,10]发现用中厚皮修复慢性肉芽组织创面具有明显优势，患者对恢复特征、和生活质量评分均较高。以往处理厚中厚皮片供区依次用凡士林油纱、余纱、棉垫包扎，创面仅靠深层真皮组织细胞以及附属器等上皮细胞扩展和成纤维细胞的增殖而愈合，愈合后供皮区常出现瘙痒，瘢痕增生，甚至出现瘢痕挛缩，导致功能障碍。应用刃厚皮片移植于厚中厚皮片供区，使原供区表皮及部分真皮组织缺失获得补充，大大减少了上皮细胞以及成纤维细胞的增殖，缩短供区愈合时间，降低愈后瘢痕增生、色素沉着及瘙痒程度，改善外观及患者预后生活质量，也有一定的社会效益和经济效益[11]。

治疗体会：①创面的准备。早期清创时尽量减少神经、肌腱、血管外露和骨的外露，为二期植皮做好前期准备工作，排除皮片移植的禁忌证，外伤性创面感染往往存在，控制感染的前提下在进行创面植皮修复，避免术后皮片感染坏死，创面的肉芽组织的培养时间适当，避免培养时间过长出现肉芽组织老化；②对于增生性瘢痕组织的切除，需要切除瘢痕基底纤维板层，避免残留纤维板后期再次出现瘢痕挛缩，仔细止血避免皮下积血。③术后5～7天打开负压敷料，及时观察皮片生长情况，有无感染、皮下积液等，如发现皮片颜色较暗时，切勿揭起皮片，可保持每天换药，固定加压包扎，绝大多数可以成活，若存在感染，伤口每天加强换药，控制感染，避免移植皮片坏死的发生。④皮片与创缘缝合时，避免缝隙过大而致术后瘢痕形成。关节部位石膏外固定，避免关节活动皮片生长不稳定而坏死。⑤皮片存活3周后可适当进行功能锻炼。

综上所述，应用大张厚中厚皮片移植修复肢体巨大创面，厚中厚皮片供区刃厚皮片覆盖，在功能和外观上获得满意的临床效果，值得临床推广。